编者按：亚洲人群乳腺癌发病率显著低于欧美等西方国家，但年轻乳腺癌患者比例明显高于西方。与欧美国家相比，中国乳腺癌患者发病呈现出日益年轻化的趋势，存在着发病年龄较欧美等西方国家提前5~10岁的特点，年轻乳腺癌患者发病、治疗、生育、康复等问题逐渐受到广泛关注。本报特邀江苏省肿瘤医院冯继峰教授担任特约主任编委，组织精彩稿件，对年轻乳腺癌发病特点、治疗策略、生育和心理康复等进行全方位阐释，如此系统全面的精彩内容，您一定不想错过。

    江苏省肿瘤医院内科  尹必俭  胡赛男  张莉莉   冯继锋

    年轻患者的乳腺癌有独特的侵袭性和不良预后，具有低分化、高增殖指数、淋巴结侵犯发生率高等特点。基底细胞癌或三阴性乳腺癌更常见。年龄小于35岁女性的乳腺癌在确诊时多趋于晚期，生存率较低。

    另外，年轻乳腺癌患者除了要关注诊断和治疗外，还要面临与年龄相关的一些问题，例如生育、治疗引起的更年期，以及她们关于后代的考虑都是其特有的关注点。另外，其自身的形象和性欲也潜在地受到影响。

    我国年轻乳腺癌发病率高于欧美国家

    2006年，美国新诊断的乳腺癌患者为274900例，其中40970例患者死亡。尽管年龄≤35岁的乳腺癌患者仅占全部乳腺癌患者的2.7%，小于30岁的患者仅占全部患者的0.6%，乳腺癌依然排在年轻女性致死癌症中的首位，占15~29岁阶段癌症死亡女性的5%~7%.据美国癌症协会估计，2005年美国新增了1600例乳腺原位癌，9510例浸润性乳腺癌，并且有1110例40岁以下的患者死亡。尽管小于40岁患者的绝对数字在增加，但这个年龄群体的乳腺癌发病率在1975~2000年一直保持在稳定水平。

    欧洲的情况与美国类似。年轻乳腺癌约占每年新诊断病例的3.5%.而韩国的统计资料则显示，年轻乳腺癌约占每年新诊断病例的9.5%.

    我国每年新发乳腺癌病例中年轻乳腺癌占10%~15%，并且这个比例有进一步上升的趋势，显著高于欧美国家报道的发病率。

    年轻乳腺癌有独特的侵袭性和不良预后

    年轻乳腺癌的临床、病理及生物学特点为：（1）分期更晚，即使分期相同，其预后也更差，这是不同的生物学行为造成的。（2）更易出现骨髓微转移。（3）大部分为浸润性癌，约70%为浸润性导管癌。（4）肿瘤细胞恶性程度高，多伴有脉管癌栓、广泛导管内癌成分、HER2阳性（26%~44%）、ER阴性（39%~80%）、S期细胞比例高以及P53和Ki-67过度表达等特点。（5）基底样乳腺癌或三阴性乳腺癌常见。三阴性乳腺癌被认为是预后不良的独立因素的一个亚型。在年龄小于30岁的乳腺癌中，基底细胞样癌占34%，高于基底细胞样乳腺癌的总发生率（14%~16%）。

    多基因微阵列技术现已被应用于预测乳腺癌的复发及对化疗和激素疗法的反应。这些核糖核酸表达谱结果为淋巴结阴性、ER阳性的乳腺癌，年轻者可能比年长者复发率较高且预后较差

    近来发现，不同的生物学行为与乳腺癌的预后与生存密切相关，并且与年轻患者的关系更为紧密。近年来特别关注基底细胞样乳腺癌，尤其是BRCA1相关的乳腺癌。年轻的非裔美国女性乳腺癌患者也更可能罹患基底细胞样乳腺癌，这可以是解释她们的预后比年轻的高加索女性更差的原因。受体状况也影响年轻患者的疾病结果。ER阳性时，年轻患者的预后比年长患者差。欧洲癌症研究所和癌症治疗组织的Van der Hage等的研究结果显示，年龄小于40岁的女性组织学级别是独立的预后因素，研究者建议可以将其用于预测年轻患者全身化疗的疗效。一份巴黎居里研究所的报告称，年龄是年轻局部晚期乳腺癌复发最重要的预后因素。该报告称，如果放疗剂量恰当，涉及外科切缘宽度的预后因素就不重要了。

    年轻乳腺癌有六大危险因素

    危险评估模型

    目前尚无准确预测年轻女性罹患乳腺癌风险的工具。基于年龄、月经初潮、既往史，家族史以及妊娠年龄等因素，盖尔模型评估了浸润性肿瘤的风险。尽管对于所有人群盖尔模型的确存在一定的缺陷（比如不能涵盖父系家族史和BRCA基因状况），但这个模型用于年轻女性时显得尤为不能让人信服。盖尔模型最近已被修改，包含了乳腺密度这一与乳腺癌风险有关的因素，这也是在年轻女性群体中的一个普遍发现。

    家族史

    乳腺癌家族史是年轻女性乳腺癌风险的重要标志。一份基于瑞典人口的研究发现，262位年龄≤40岁的乳腺癌患者中，48%的患者有乳腺癌或卵巢癌家族史。这样的高比例强调了将家族史作为风险标志的重要性。

    种族

    对于年轻女性来说，种族是一个独立的风险因素。自从20世纪70年代以来，美国SEER数据库分析显示，非裔美国人群乳腺癌较高加索人群少见，因为非裔美国人经历了早发疾病和较高的乳腺癌死亡率，社会经济因素、医疗保健障碍以及肿瘤生物学均被认为在显著的种族差异中起到了一定作用。

    环境

    环境暴露与乳腺癌的风险关系仍然是一个备受争议的问题。长岛乳腺癌研究项目未能将环境暴露与乳腺癌风险联系在一起。很多人大大低估了环境致癌物对年轻人罹患乳腺癌所起到的作用。假设15~30岁的女性没有在外界致癌物中暴露到足以临床检测到癌症发生的时间长度，然而产前暴露于致癌物（譬如DES）依然会明显增加乳腺癌的患病风险。

    霍奇金病

    因为斗篷野放疗会增加乳腺癌风险，所以曾接受过霍奇金淋巴癌治疗的女性应该提早开始身体检查。对于一位曾接受标准斗篷野放射治疗的25岁女性来说，其55岁时罹患乳腺癌的风险是29%，而总体人口的罹患率仅为3%.放疗后5年、8年或40岁时（以三者中先发生的事件时间为基准）开始每年进行一次乳房X线摄影筛查

    内分泌

    妊娠会改变乳腺癌风险。女性在即将分娩之前及分娩以后的5年里，尤其是初次妊娠，乳腺癌风险增大。过度早熟和胎盘早期剥离等妊娠相关因素均会导致产妇乳腺癌患病风险增加。乳腺癌风险与妊娠相关，但近期一项研究（53例）表明，流产不会增加女性乳腺癌患风险增加。护士健康研究Ⅱ的近期数据也显示，无论是人工流产还是自然流产都不会影响乳腺癌发病率。

    绝经前乳腺癌也与产前因素有关。胎儿体重≥4 kg时产妇罹患绝经前乳腺癌的风险增加20%.产妇年龄是另一风险因素：母亲年龄越大，后代患乳腺癌的风险就越大，这可能是卵子突变概率增加所导致的。

    目前认为，月经周期的持续性与乳腺癌风险相关，即月经初潮提前、绝经期推后及未生育过的女性乳腺癌风险增加。数十年来，未经产被认为是一种危险因素，这从天主教修女乳腺癌发病率偏高可以见得。合成非甾类雌激素DES在1938~1971年被用于预防流产。1971年，人们认识到，母亲在妊娠期间服用DES会增加其后代罹患阴道与子宫颈透明细胞性腺癌的风险。女性在妊娠期间服用DES会增加其乳腺癌风险，近来有证据表明也可能增加其后代乳腺癌风险。对于这个结论目前没有相反的证据。有假设认为，产前暴露于高水平雌激素环境中会增加分娩时乳腺癌干细胞的数量，进而增加了恶变的风险值。

    因为体外受精过程中所用的促排卵药物增加了内源性性激素水平，所以有人担心人工受精可能增加乳腺癌的风险。萨尔哈勃等对15项研究中60050例女性的分析结果显示，没有证据可以表明诱导排卵或体外受精可增加乳腺癌风险。

    遗传因素

    乳腺癌大多数是种系突变的结果，如BRCA1/BRCA2突变乳腺癌占全部乳腺癌的5%~10%.尽管劳曼等报道在年轻乳腺癌患者中乳腺癌家族史较常见，但其中仅9%与BRCA1/2突变有关。BRCA1/2突变在早期乳腺癌、双侧原发性乳腺癌、卵巢癌、男性乳腺癌和卵巢癌家族史的女性患者中更为常见。BRCA1/2基因相关乳腺癌比非BRCA1/2基因相关乳腺癌的发生要早10年。近期一项对22项研究6965例乳腺癌患者的Meta分析显示，BRCA1基因突变携带者，在年龄70岁时的乳腺癌平均累积风险为65%，BRCA2突变携带者为45%.对于BRCA1突变携带者，年龄小于40岁时的乳腺癌平均累积风险将升高，而一般人群中85岁时的乳腺癌终生风险为11%.

    目前对于乳腺癌遗传学的认识才刚刚起步，新近发现了CHEK2基因和乳腺癌风险增加之间的相关性，识别出在DNA损伤修复的路径中发生种系突变的年轻女性在放疗后罹患对侧乳腺癌的风险增加。