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2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识解读

2012-09-05 09:57  来源:医学教育网    打印 | 收藏 |
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    新共识可借鉴,但需注意人种差异

    在美国,老年高血压的治疗也是临床医生面临的难题,针对老年高血压危害大、控制率低的现状,近期,美国心脏病学院基金会(ACCF)联合美国心脏协会(AHA)发布了2011年“老年高血压专家共识”,旨在对老年高血压的特点、临床证据、防治策略及存在的问题给出指导性建议。

    流行病学

    血压不易控制,性别差异凸显

    单纯收缩期高血压多见

    高血压人群中,50岁以下的患者以平均动脉压升高为主,而65%的60岁以上、90%的70岁以上高血压患者为单纯收缩期高血压(ISH)。这一特点对降压药物的选择、目标血压的监测等均有影响。ISH较普通高血压更易发生靶器官损害、心血管病变及新发心血管事件。根据调查数据显示,老年高血压患者的血压控制率较年轻患者更低。

    女性患者血压更难控制

    在65岁以上的人群中,女性高血压的发病率高于男性。由于治疗强度不够、药物选择不当、服药依从性低等原因,老年女性高血压患者的血压控制较男性更困难,当然可能还有某些尚不明确的生物因素。

    肾动脉狭窄占继发病因首位

    共识强调在老年高血压的继发因素中,动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄占首位,其次为睡眠呼吸暂停。此外,甲状腺功能也会对血压产生影响。原发性醛固酮增多症在老年人群中发生率较低。共识提示,在老年高血压患者血压控制不佳时,需行相关检查除外肾动脉及甲状腺病变可能。

    治疗难点

    特殊类型高血压诊断意识待加强

    顽固性高血压

    由于老年患者存在血管僵硬度增加、降压药药效降低、基础血压高、靶器官损害及并发症发生率增高,食盐、酒精及尼古丁摄入量高、服药依从性差、液体潴留多、使用非甾体抗炎药物等问题,血压控制较年轻患者更困难,更易出现顽固性高血压。共识建议,老年患者更需注重健康教育,进行生活方式改变,推荐限制盐和酒精摄入、戒烟、减少非甾体抗炎药物等措施纠正可控性血压调控因素。

    体位性低血压

    由于神经反射及血管功能退化,在老年人群中体位性低血压的发生率明显增高。体位性低血压不仅是心血管事件的危险因素,同时也是老年患者发生跌倒、晕厥的高危因素。共识强调,老年患者需更加注意个性化治疗,降压药物应从小剂量开始,逐渐加量至最大耐受剂量。对使用药物降压的老年患者,家庭血压监测尤其重要,需警惕血压过低情况发生。

    假性高血压

    假性高血压是由于严重的动脉粥样硬化,导致外周血管(肱动脉)在测量血压时袖带充气后血管不能塌陷,而引起的血压升高的假象。共识建议,对老年患者中出现的难治性高血压,但无明显靶器官受损表现,无论是否存在药物过量症状,需排除有无“假性高血压”的可能。高度怀疑为“假性高血压”时,可通过直接动脉内血压测量,鉴别“假性高血压”。

    血压目标

    强调降压目标需因年龄段而异

    老年患者的降压治疗更应具个体化,降压目标更加复杂,以控制收缩压为主,同时兼顾靶器官损害、药物副作用、器官灌注等因素。共识推荐70岁以下的老年人目标与年轻患者相同,血压<140/90 mmHg,若合并冠心病、糖尿病、慢性肾脏病,则需控制血压<130/80 mmHg;70~79岁的患者平均收缩压控制在135 mmHg;80岁以上的患者平均收缩压控制在140 mmHg.同时,各年龄段的患者均须避免出现收缩压<120 mmHg、舒张压<65 mmHg的情况。

    治疗原则

    推荐改善生活方式基础上合理药物治疗

    强调改变生活方式

    由于老年患者血压升高与生活方式关系密切,同时对降压药物药效反应差、药物副作用发生率高,更加强调通过改变生活方式调控血压。共识推荐老年患者可通过减轻体重、摄入富含水果和蔬菜的低脂饮食、减少食盐摄入、酒精摄入限制在中等量以下及适当增加体力活动等进行血压控制。

    药物降压应遵循差异化

    由于老年患者合并疾病多,平均服用6种以上药物,因此在评估降压药物效果时需充分考虑到药物过量、服药依从性及药物相互作用等方面的因素。

    共识提出,噻嗪类利尿剂明显减少老年患者心血管、脑血管事件及肾脏损害的发生率,推荐小剂量噻嗪类利尿剂作为老年高血压患者的初始降压药物。但使用期间需监测电解质情况。由于该药物对血糖、血脂及血尿酸影响较大,对合并糖尿病、高脂血症及高尿酸血症的患者不推荐使用。

    目前争议较大的β受体阻滞剂,推荐用于高血压与冠心病、心衰、某些快速心律失常、偏头痛、老年性震颤等疾病并存时。对于年龄超过80岁的患者,β受体阻滞剂不在推荐药物之列。

    钙拮抗剂(CCB)用于老年人降压治疗耐受性好,尤其适用于血管弹性差、左室舒张功能降低、合并其他心血管异常的患者。由于随着年龄的增加,会出现心脏传导系统的退行性病变,共识提出,加重心脏传导阻滞的药物(如维拉帕米、地尔硫    )需谨慎使用。由于老年患者发生体位性低血压的危险性明显高于年轻患者,需避免使用快速强效降压的二氢吡啶类CCB,警惕降压过快、过低。硝苯地平、维拉帕米、地尔硫    禁用于左室收缩功能不全的患者。

    ACEI 为老年高血压合并糖尿病、心力衰竭、慢性肾脏病时的首选药物,但使用期间需注意监测血钾及肾功能情况。

    高血压合并糖尿病时,ARB作为一线治疗药物并可作为高血压心衰患者ACEI不能耐受时的替代治疗药物。

    由于老年人使用?琢受体阻滞剂容易出现体位性低血压,不作为一线治疗药物。可用于有症状的前列腺增生的老年高血压病患者。

    直接肾素抑制剂阿利克仑可用于老年高血压的治疗,≥75岁的老年患者、肾小球滤过率(GFR)≥30 ml/min/1.73m2时耐受性良好,与噻嗪类利尿剂、雷米普利或氨氯地平联用比分别单独使用有更好疗效。

    共识强调联合降压药物治疗可协同增效、减少不良反应,老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。ACEI联合长效二氢吡啶类CCB比ACEI联合噻嗪类利尿剂更多减少住院率及降低死亡率。

    预后评估

    脉压或为老年患者预后评估因子

    对于<50岁的高血压患者,舒张压是最重要的冠心病危险评估因素。50~59岁,则需结合收缩压、舒张压和平均动脉压综合评估。>60岁的患者,由于血压特点变化,单纯收缩压或舒张压的评估效力下降,共识推荐使用脉压作为老年高血压患者的预后评估因子。共识也提出虽然近年来的一些研究中提高了入选年龄高限,但对于高龄患者,特别是80岁以上的患者,血压控制是否能明显受益仍缺乏相应的临床数据支持。

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