营养支持疗法最先应用于儿科病房，自上世纪80年代以来，对成人患者——特别是ICU患者——使用营养支持的观点被广泛接受并迅速推广。人们发现单一的肠内支持并不能满足所有患者的营养需求，继而发展出了肠外营养。时至今日，随着营养液配方和给药方式的不断改进，临床营养支持日趋有效和安全。然而由于缺乏大规模的临床研究支持，各国的营养支持方案不尽统一，更多的是临床医生工作经验的积累，总体上还处在摸着石头过河的阶段。

    随着临床病例的积累，医生们认识到，在进行营养支持时要注意防止并发症的发生，同时应控制血糖水平并减轻热量负荷。一些既有的研究表明，肠内营养与肠外营养相比患者结局更好，但还有很多问题等待人们解答。比如对于符合肠内营养适应证的患者，应该如何辅助使用肠外营养？欧洲指南建议尽早进行肠外支持，而美加两国的指南则认为应于一周之后再开始肠外营养。站在河里的人们，应该选择哪一块石头继续前行？Casaer等人在本期NEJM发表的论文提出了他们的建议。

    这一临床随机对照研究的结果更支持北美的现有指南：开始肠外营养的时间并不影响ICU患者的死亡率，但一周后再开始明显缩短了患者入住ICU的时间，感染风险更低，住院期间的总费用也更低。研究人员分析引起结果的可能机制时认为，过早应用肠外营养可能抑制了机体对破损细胞及微生物的吞噬作用，从而增加了感染的可能性。但营养支持带来的免疫功能的紊乱，以及其生物膜性质的影响也都是可能的原因。

    该研究规模较大，特色之处是加用胰岛素将各组患者血糖控制在目标范围内。但由于临床操作的限制，该试验并不是双盲研究；同时，研究人员没有按照既有指南添加足量的氨基酸，影响了结果的临床价值。虽然应用统计学不难得出结论，但由于本研究某些指标的组间差异并不明显，而且入选患者的营养情况都比较良好（只是有营养不良的风险），因此其结果不应被过分解读。目前还是要根据各地不同的营养液配方、经济条件、患者条件等因素综合考虑支持方案。

    关于重症患者的营养支持，还有很多未知等待我们去探索（见附录）。但人们正努力在河上建起一座桥，以便更安全、更快速地到达健康的彼岸。

    附：ICU患者营养支持中亟待解决的问题：

    ①最小量饲喂持续时间对效果的影响

    ②微量营养素（维生素、微量元素）添加时机和持续时间

    ③不同能量、脂肪、蛋白质用量对的效果比较

    ④肠外营养添加非必需氨基酸的效果

    ⑤微量营养素的用量和添加形式

    ⑥脂类物质的添加形式

    ⑦由ICU转出后营养支持的应用

    ⑧添加抗氧化剂、抗炎脂类、精氨酸等物质的效果

    ⑨不同疾病营养支持的方法选择