在过去的十年中，美国逐步对开展相应医疗操作的医院规模做出限定，将一些特定的手术操作集中到一些规模较大的医院中。本期NEJM特别刊登此文以总结这十年来高危手术的就医倾向以及手术死亡率改变趋势，并对其原因加以分析。

     本研究根据美国国家医疗保险数据，并以1999至2008年接受了胰腺癌切除术、食管癌切除术等八项手术治疗中任何一项的病人为研究对象，研究了开展上述各项手术的医院规模以及手术的市场集中程度（即参加医疗保险的病人中，每年在规模前10%的医院的就诊人数占总患者数的百分比）的变化趋势；同时研究分析了医院规模以及市场集中度对于死亡率的总体影响。

    1999至2008年，全美超过320万医疗保险患者接受过上述手术治疗。其中开展肺癌、食管癌、胰腺癌、胆囊癌切除及腹主动脉瘤修补术的医院的平均规模十年来有着显著的上升，这主要依靠全美相关病例数目的升高和（或）市场集中程度的提高，其中食管癌平均医院规模的上升完全归结于市场集中度的提高。

    开展心脏瓣膜置换的医院规模略有上升，但是开展冠状动脉搭桥术（CABG）和颈动脉内膜切除术的医院规模却有所下降，这是由于接受治疗的患者数量逐步减少所导致──尽管开展CABG的医院数量有所上升，但是全美接受该项手术治疗的患者数却下降了三分之一。

    所有八项被调查研究的手术操作的手术死亡率均有下降，下降率从8%（颈动脉内膜切除术）至36%（腹主动脉瘤修补术）不等。从死亡率下降的影响因素分析结果来看，胰腺切除、胆囊切除和食管切除术死亡率的下降主要是由于医院规模的提升，而其他手术死亡率的下降并非主要由于医院规模扩大导致。

    全美高危手术死亡率大幅度下降，这其中有较多普遍因素的作用，例如十年来科技的进步，手术室核对表、围手术期护理、ICU的推广等，这些都促进了手术安全度的提高。但进一步加以分析，对于例如胰腺切除术、食道切除术等与医院规模显著相关的疾病，应当继续推荐患者前往更大规模的医院进行手术治疗。

    尽管市场集中度的提高以及医院规模的扩大有助于一些高危癌症手术死亡率的下降，但是从本研究结果来看，其他因素在心脏手术等其他操作中影响更大。因此对这些手术操作而言，手术室核对单、预后监测反馈系统等措施可能比提高医院规模更值得推荐。

    原作者在文中同时分析了本项研究目前存在的一定缺陷。首先死亡率的下降可能同这十年来对于相关病症的分类变化有关，该因素就目前而言尚难以排除；其次，由于本次调查仅仅统计了付费医疗保险病人的情况，因此结果的普适性仍有待进一步检验；最后，由于本研究着眼于医院规模对于疾病手术死亡率的影响，因而针对外科大夫规模与技术对于手术死亡率的影响并未在此研究中得到体现。

    笔者认为，此项研究对我国医疗行业有着实际的指导意义。

    首先，其研究结果可能对我国医疗行业也有着重要的参考价值。与国内各大医院争相开展大难度手术操作，争抢病人资源不同，近十年来数百家美国医院停止开展某些癌症相关手术及腹主动脉瘤修补术。如何对于不同手术操作采用不同的“推荐治疗”方式，以使得治疗效果最优化、患者利益最大化；如何结合医院自身实力特长选择医院重点发展科室，避免泛化投入，盲目追逐高精尖，是值得我们反思的。

    其次，文章中通过定量的数字化分析对不同手术的手术死亡率下降因素进行分析是十分值得在国内推广的，该方法在国内的实践应用能够得到更符合我国国情的研究结果，从而为卫生政策制订及医疗资源分配提供更细致准确的参考。