微创技术在乳腺肿瘤治疗

消融技术：有射频消融、微波热疗、聚焦超声、组织间激光治疗和冷冻治疗等。目前该技术对良性和较小的癌肿进行研究，在消融之前需要进行穿刺活检确定肿物性质及有关生物学信息，消融过程都需要在影像设备辅助监测下进行。

（1）射频消融(Radiofrequency ablation, RFA)

1999年射频消融技术开始用于乳腺癌研究，在影像设备实时监测引导下,将绝缘电极针经皮置入肿瘤组织,射频波从电极非绝缘尖端发出,通过电极间的电子流动，摩擦产生80℃～100℃的高温造成使电极尖端周围组织发生热凝固坏死。虽然目前研究显示[11]射频消融能够造成肿瘤凝固性坏死并且没有相关并发症，消融率达100%，但仍需要长期深入的研究去证实。

(2)组织间激光治疗(Laser interstitial therapy)

Korourian等[12]利用激光能量使组织热凝固坏死,同时用多根纤维使组织坏死范围扩大。每条215W的光导纤维照射500秒,约可产生1000J的热能,能使直径1cm的组织热凝坏死，当多根纤维的周边温度达到60℃时治疗结束，主要并发症是胸肌和皮肤烧伤,前者是由于光导纤维在影像学上不能被发现,易被误置。皮肤的烧伤可在治疗时用冷盐水灌洗易受损的皮肤而减轻。激光治疗在乳腺癌治疗的应用已有几组小规模的临床试验报告[13],其结果是仅对小乳腺癌能完全消融,对较大的肿瘤消融不全，消融率93%-100%。国内仅少量关于激光治疗良性乳腺病与复发灶的报告,使用非常局限。

(3)冷冻治疗(Cryotherapy)

目前FDA已批准对纤维腺瘤可仅进行冷冻治疗而不用后续手术切除。纤维腺瘤病人进行冷冻治疗随访1年后肿瘤平均缩小92%，仅有短暂的皮肤水肿和淤斑，创伤处少量纤维化，美容效果显著。而1985年和1997年报道的2例乳腺癌病人仅行冷冻治疗，随访2年和7年没有复发。Sabel等[14]认为冷冻治疗适用于<1.5cm的浸润性癌和局限的导管内癌，但是监测手段的不精确性和细胞损伤的不彻底性使得这个技术还有待成熟。

（4）微波热疗(Microwave therapy)

Gardner等[15]对10个位置表浅的乳腺癌患者,用聚焦微波作热疗,治疗后用B超复查,见6例肿块显著缩小,平均缩小41%,8例出现明显的肿瘤细胞被杀灭的表现或肿块明显缩小。而Vargas等[16]认为微波治疗的温度与肿瘤坏死程度相关，在温度分别达到47.4℃和49.7℃时引起50%和100%的肿瘤反应。这项研究提示该疗法安全,但需在更大的人群中进行增加温度剂量,提高治疗效果的研究。国内未见类似报告。

（5）聚焦超声(Focused Ultrasound, FU)

利用超声波能穿透软组织的特性,其汇聚在局部组织可产生高达90℃的温度,导致细胞不可逆的损害。如要同时消融较大的组织,须同时应用多个聚焦光束,并使用计算机反馈定位装置才能准确定位。在临床试验方面,到目前为止用FU治疗乳腺癌仅见重庆医科大学医学超声工程研究所的报道,治疗结果显示FU的治疗靶区能完全覆盖肿块,可达癌灶外2cm。覆盖区内组织、细胞完全坏死,并且有2例仅作原发部位FU治疗,而转移的腋窝淋巴结的癌组织大片坏死,这被认为可能与FU治疗增强了机体抗肿瘤免疫效应。国外用FU治疗乳腺纤维瘤已有许多报道,而对乳腺癌的治疗仍在动物实验阶段。

所有的消融治疗都显示肿物明显缩小，将来或许不用后续手术切除就可以开展，但现在的应用仍有很多限制。消融治疗需要的影像设备，带来最大的问题：影像设备显示的范围到底多少是代表癌肿的范围。研究中的病人都经过挑选，肿物都是较小的较规则的，即使这样消融治疗的效果仍达不到100%。有的研究中出现了皮肤损伤的情况，虽然在后续手术可以解决这个问题，但以后仅使用消融时出现这个问题就不好解决。冷冻治疗可皮下注水增大距离，减少皮肤损伤。如果病人消融后局部出现增厚或者疤痕或脂肪坏死，长期不能消退，对于病人美容效果不好，对于医生则出现复查的难题。消融治疗将来的应用也可能是对经过选择的病人，而不能应用所有病人。

2.靶向放疗：插植放疗（interstitial implants）和后装放疗(Brachytherapy)

Vaidya等[17]对3例不适宜手术的乳腺癌病人，先用Mammotome穿剌活检后,立即经针道放入末端有低能X线点源的导管进行放疗,治疗后第6天用对比增强MR复查,见肿瘤中央无强化,仅有菲薄的边缘增强,6个月后再复查,已完全无强化,即肿瘤完全坏死。这种放疗的潜在意义在于病人能在1次看病过程中同时完成乳腺癌的扫描定位、经皮穿剌作大体积的真空辅助切除、获得病理和雌孕激素受体状态资料和插植放疗。但多个针道给美容带来问题并且多导管的放置也给病人带来更多痛苦。DICKLER等[18]研究MammoSite后装放疗器的最佳治疗量，MammoSite由连接导管的硅质球囊组成，能够在肿物切除同时放置或另外放置，放置6个球囊能够增加照射范围。后装放疗操作简便，放置容易，同时避免皮肤照射，美容效果满意，对于边远地区的放疗的病人尤为方便。

3.乳腔镜(Mastoscopy)

使用乳腔镜对乳腺癌病人进行保乳治疗,并完全腔镜腋窝淋巴结清扫。术后随访未见任何乳腺和腋窝复发迹象或trocar处种植[19][20]。腋窝切口愈合后的疤痕不明显,乳房皮肤上没有切口疤痕。这样既能达到常规手术的要求,又能满足术后乳房功能和美观效果,保持病人良好的体态和心态,病人生活质量提高。适用于乳腺良性肿块，辅助乳腺癌保乳，腔镜腋窝淋巴结清扫手术。但其术后复发率远期生存率是否和一般切除保乳方法一致尚需要长期大规模研究。