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骨科医疗纠纷特点与防范

2012-09-11 21:11  来源:医学教育网    打印 | 收藏 |
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随着现代工业发展,交通事故、工伤意外事故发生率居高不下,骨科创伤病人增多;不良生活方式、人口老龄化、生活质量需求提高,使骨病求治比率上升;各种新的手术方式引进,生物工程医学、生物力学发展,新的植入矫形材料层出不穷,整体骨科求诊病员、手术人数不断增加。并且骨科病员“致死率低、致残率高”特点,使骨科医疗纠纷呈现上升趋势,作者结合从事骨科及医疗纠纷处理体会,作以下几点剖析:

骨折脱位血管神经损伤;或由于头、胸腹内脏伤严重,延迟诊断骨折脱位引起纠纷。漏诊有些并不会造成不良后果,如线形骨折,跖趾骨无移位骨折;有些则造成骨折畸形愈合或不愈合,或神经肌腱损伤造成关节活动障碍。究其原因主要有以下特点:(1)创伤严重,检查时间、手段限制,如合并胸腹联合伤,出血性休克需首要检查及处理的是大出血,检查重点在胸腹,四肢畸形难免漏检。(2)辅助科室缺乏必要沟通协调,如申请股骨全长X光片,仅拍摄中下段,可能遗漏股骨颈、粗隆部合并骨折。(3)某些部位骨折特殊性,如肋骨骨折股骨颈骨折、舟状骨等线形骨折,伤后摄片往往不易显示,而需1—2周骨质吸收后方可能再现骨折线,如这期间未限制活动,可能造成移位骨折。(4)全身疾病骨关节表现,仅局限于专科考虑,如转移性肿瘤骨痛肺癌引起肩痛,初期误诊为骨质疏松肩周炎,明确诊断后患者或(和)家属常以漏诊为由追究医院、医生的责任,特别是涉及到伤情判定、第三者经济赔偿等因素时。

一、诊断方面:漏诊主要是创伤病员,特别是多发伤,漏诊非主要部位

开放性骨折等手术不容置疑,但诸如闭合移位colles骨折、腰椎间盘突出症等疾病就有一个医生个人经验、手术观念、医院习惯的判断问题,不能一概而论,由此容易留下隐患,在此医院主张手术,彼医院认为非手术为宜,使患者无所适从,一旦治疗效果不满意,就以子之矛,攻子之盾。选择手术时机直接决定手术效果,即使相同部位骨折,由于年龄、伤力大小、软组织条件、全身情况不同,医生会选择不同时段手术,自然就可能出现先入院者后手术、后入院者先手术的情况,偶然有患者不理解而误认为医生故意延误手术时间。手术方式也是医患争议焦点之一,是姑息性手术还是根治性手术,是一期手术还是分期手术,象股骨颈骨肿瘤,良性可以刮除植骨内固定,侵袭性的则需肿瘤切除;特别人工假体,术前有时难以判定,贸然手术不易为患者接受。骨科植入物选择对手术成功与否、治疗费用的产生影响较大,医患双方应予充分关注。一般而言进口材料力学稳定,型号齐全,器械配套良好,相对价格较贵,某些与国人解剖有差异;国内产品品牌较多,价格低廉,符合国人经济水平。一般手术医生会根据病情、年龄、职业、经济实力,做出合理选择。但由于植入物生物相容性、金属疲劳、过度活动等原因,可能发生术后排异、断钉、费用昂贵等问题,病员因此会追溯术中植入物选择得当与否。

二、治疗方面:主要是四个环节容易诱发纠纷:即是否手术治疗,什么时候手术,做什么样的手术,选择怎样的植入物。手术与否在门、急诊需要立即做出判断,

复方面:骨科疾病特别是创伤骨科康复直接影响治疗效果,决定功能恢复程度。因为国内经济水平、医院床位设置等因素,真正开展住院康复病员较少,因此,该阶段未恰当处理引发纠纷不在少数。康复初期过早或不恰当活动,或者自拆外固定石膏等引起骨折移位,轻者再复位,重者重新内固定畸形愈合,患者不满;植入物松动,断裂无效,主要与局部生物力学不稳定、植入方法、金属疲劳等诸多因素相关,因有影像学证据,最易为患者诟病,特别是症状不缓解,残留功能障碍时,易将全部不良后果归咎为此;与过度活动相反,部分患者担心骨折移位,不敢功能锻炼,尤其关节部位骨折,最后因粘连等造成关节僵硬,影响部分劳动和生活能力,诉诸医疗处理不当;还有极少部分儿童骨骺损伤,数年后出现发育性畸形,如肘部骨骺损伤引起肘内翻,也会责难首诊医院。

三、康

综合上述已经发生过或可能发生的医疗纠纷,结合《医疗事故处理条例》,作者认为可以从以下各环节尽可能化解医疗风险,更好地服务患者,保护自我:

1.努力提高业务水平,跟踪骨科发展前沿发展方向,既要充分利用CT、MRI等新技术、新方法,又要练好基本功,通过认真体检“望、触、动、量”即能发现不少骨科阳性体征,真正为患者提供优质、高效诊疗服务。贯通临床各科,扩大诊断思路,既要擅长本科,也要鉴别他科疾病,减少误、漏诊。尽管各种新的检查设备仪器日新月异,但由于个体,疾病差异,不能完全避免误漏诊,因此预防措施时时跟进,如对可疑骨折等重复对照检查,加强随诊,采取预防性制动保护等。

2.因人因时而异,充分尊重患者权利,选择合理治疗方案。由于治疗模式、手术方法、植入材料多元化发展,骨科医生应以仁爱之心,充分考虑患者的需求目标、经济状况做出治疗判断,并需得到患者理解和同意,切不可为搞科研做课题,扩大手术指征,擅自更改治疗程序。在尊重患者自主选择的前提下,出现一些难以避免并发症时也容易被患者理解。

骨肿瘤取材时主动向病理科说明取材情况,便于切片读片,各科的团队合作精神,很大程度能缓解不少医患矛盾,消除纠纷萌芽。

3.加强科室间团结与协助。特别是与放射科、手术室、病理科等相关科室沟通,疑难病例在诊断、治疗方面尽可能达到统一意见,各种申请单报告填写用语规范、精确,避免模棱两可给他人产生歧义误导。术后X光片等影像检查报告时,应调阅原始片比照,临床医生对投照位置、角度不满意时申请复检,

4.明确举证责任,注意资料保管。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》及《医疗事故处理条例》均规定医院的举证责任,因此医院应积极搜集保存各种原始资料,骨科的影像资料较多X光片、CT、MRI等,在处理骨科医疗争议中具有不可替代的作用,是医疗鉴定、法院判决的主要依据,产出和使用科室均要分工保存、使用,严防丢失,建立健全借阅制度,当病员确实需要携带外出会诊使用,应予以复制品,或者由本人签名出具借条,载明片号、数量、时间、归还日期。在基层医院常规X光片,没有数据备份,往往是唯一的直接证据,更需警惕一些居心不良人员毁灭证据后,讹诈医院。

5.切实履行知情告知义务,健全签字制度。医疗活动中知情告知无处不在,诊断情况治疗选择、手术与否、预后好坏,均需随时告知,但常局限于口头表述,有时可能针对患者或不同家属,一俟争议发生,没有旁证或书证,使医院陷于被动。因此,在告知时,以书面形式记载告知具体内容及病人或家属意见,并签字,象特殊用药(肿瘤化疗)、有创检查、疑难病例试验性治疗、具体植入物选择、手术临时改变术式等。语言要通俗确切,具体,并且在不影响保护性医疗制度前提下,具有完全民事能力的患者以本人签字为宜,更具法律效力,折衷的办法可由患者出具书面委托书,指定其中亲属一人为委托人,代理有关治疗方面签字事宜。

6.积极引入医疗责任保险。由医院或和医生投保保险公司,由承保公司承担极少数鉴定明确为医疗事故的赔付责任,把医患双方风险降低到合理限度,促进医学事业发展,最终造福病。

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