内镜治疗锯齿状结肠大息肉添新证

 及时检出和根治癌前病变有助于预防大部分结肠癌的发生。大部分结肠息肉在被检出时较小，可在内镜下轻松去除。但随着对较大扁平息肉和锯齿状息肉认识的深入，如何治疗此类息肉逐渐引起人们的关注。而且这类息肉主要位于近端结肠，并与高级别不典型增生和癌变密切相关，是内镜根治的一大挑战。通常采用手术切除这类息肉，但手术创伤大，并发症多，特别是对于共病较多的老年人。

澳大利亚学者莫斯（Moss）的前瞻性多中心观察性研究为该难题带来了新的应对策略。该研究证实，内镜下黏膜切除术（EMR）可有效治疗锯齿状结肠大息肉，安全性较好，在内镜下可对黏膜下浸润性癌风险增加的息肉进行甄别。首次进行EMR治疗是预后良好的重要因素，以前有EMR治疗史预示疗效欠佳。该研究发表在7月份的《胃肠病学》（Gastroenterology 2011，140：1909）杂志上。

该研究由澳大利亚结肠内镜病变切除研究组完成。研究纳入的479例患者平均68.5岁，均接受EMR治疗。息肉平均直径为35.6 mm。患者术后接受结肠镜随访。

结果显示，息肉发生黏膜下浸润的危险因素包括巴黎分型为0-Ⅱa+c型、无颗粒样外观和腺管开口分型Ⅴ型。最常见的息肉类型是0-Ⅱa型、颗粒样息肉，其黏膜下浸润概率最低（1.4%）。89.2%的息肉可被EMR一次性完全切除。

EMR疗效欠佳的危险因素包括以前有EMR治疗史[比值比（OR ）为3.8]、病变累及回盲瓣（OR=3.4）。术后复发的独立预测因素为病变直径＞40 mm（OR=4.37）和采用氩离子凝固辅助性治疗（OR=3.51）。无因EMR死亡的患者。83.7%的患者可避免手术治疗。

■ 点评

内镜黏膜下剥离术可能更好

作者：复旦大学附属中山医院 姚礼庆 钟芸诗

较大的结肠扁平占位的内镜处理一直是一项充满挑战的工作，尤其当病变位于右半结肠或较难显露的位置时，对医师的技术提出了更高的要求。

EMR是否适合于治疗大的扁平结肠占位？澳大利亚学者莫斯在7月份Gastroenterology上发表了一项EMR治疗结肠大的扁平息肉（直径>2 cm，平均为3.56 cm）的疗效研究，该研究取得了令人满意的结果。

479例患者接受EMR，EMR成功率达89.2%，结肠镜随访率为79%。在完成随访的328例患者中，复发率约为20%，复发高危因素包括病灶直径>40 mm、边缘切除不彻底而须用氩离子凝固术电灼及因EMR切除术后复发而再次切除。

该项研究对于大的、扁平的结肠息肉术前评估综合采用了巴黎分型、表面是否有颗粒状和工藤腺管开口分型3项标准。对于巴黎分型为0-Ⅱa+c、表面缺乏颗粒感和工藤Ⅴ型的患者，提示其多有黏膜下浸润可能，需要密切关注术后病理检查结果和进一步的治疗方案。

EMR是一种传统的内镜切除技术，在处理较大扁平病灶时多采用分片切除技术，其术后复发率较高（该研究约为20%）。

内镜黏膜下剥离术（ESD）可实现整块、完整切除，术后复发率大大降低。日本学者斋藤（Saito）等在2010年的《外科内镜》（Surg Endosc 2010，24：343）上发表了比较EMR和ESD切除较大的、扁平息肉（直径>20 mm）的回顾性研究。

斋藤等的研究纳入373例患者，其中ESD145例。ESD病灶整块切除率（84%）高于EMR（33%）；ESD术后复发率（2%）也明显低于EMR（14%）。

虽然ESD技术具有上述优势，但是，其手术时间较长，并发症发生率较高，对医师的技术水平也提出了较高的要求。因此，有条件的医疗单位也需要有选择性地开展这项治疗技术。

 术前仔细评估 术后内镜随访

美国宾夕法尼亚大学金斯伯格（Ginsberg）等在同期杂志上发表评论（Gastroenterology 2011，140:1867）。他认为，莫斯等的研究将大大促进直径>20 mm的锯齿状结肠息肉标准治疗的进展。

该研究给出了采用EMR治疗那些通常被称为“挑衅性息肉”（即不宜用常规的活检或圈套切除的病变）的安全性、疗效及预后预测因素，提示EMR可作为手术治疗的替代选择。该研究是该领域首项多中心前瞻性研究，其结果也提高了支持EMR广泛应用的证据等级。

对于常规结肠镜检查发现的息肉，内镜医师应明白何时说“做”,何时说“不”。该研究显示，与EMR初治患者相比，以前有不完全切除史患者的EMR成功率显著降低，提示锯齿状大息肉的首次处置极为关键。

鉴于治愈性EMR所需要的时间、手术风险和对术者技术的要求均有增加，对常规结肠镜检查发现的息肉，尤其是位于右半结肠的扁平和锯齿状息肉，除非认定当时可完全根治，且已征得患者同意，否则不应贸然即时行EMR，建议对病变部位拍照及用结肠镜便于识别的标志方法进行标记。取活检时尽量不用电动器械而仅用活检钳。对于不易被再次发现的病变应染色标记。待获得组织病理学结果后，向患者讲明情况，并咨询专门的EMR治疗医师。EMR医师亦应认真评估采用EMR是否能将病变完全切除。

鉴于存在复发危险，术后进行结肠镜随访十分必要，医师应在治疗前向患者充分强调术后结肠镜随访的重要性。