病历是有效法律文件。严格的病历书写要求，是否增加了医生工作量？曾有医生提出建议要精简病历，还更多时间给医生做临床。

　　病历书写本来就是治疗、研究、回顾性的文字记载，同时也是法律文件。过去医患关系不那么紧张时，大家对医生的信任是很充分的。但现在医患不信任，医生更应 该把病历书写当成非常严肃的事来办，它是自我保护的一个法律文件。在处理的医患纠纷中，法律要求的是医生能提出没有违规的证据，但往往因为病历书写不规范，该记录没记录，没发生的事情乱写，病情发生变化也不及时记录，医生在法庭上就处于非常被动的局面。

　　不能对关键的事情不做记录，尤其是对病情的变化不做记录。否则，对医生自己来说是极端危险的事情。

　　此外，病历是不能随意涂改的，即使有修改都是一种有极限的修改，即在有限的时间内进行修改；对医生的修改，必须要有院一级权限才能进行修改。

　　法大于情。有些医生以为是熟人或者熟悉的工作而忽视病例的书写，不出事则已，出事就逃脱不了干系，不能因为你是白衣“天使”，患者就会原谅你。我们日常工 作就是遇到了很多说不清，无证据的事情。如医生一时忘记做病情记录，或忙来不及记录，应让助手马上把关键的操作与语言记录。

　　注：作者为广东省卫生厅副厅长 廖新波