《新英格兰医学杂志》2010年最具影响力的10篇报道

　　编者按：根据美国科技信息所（ISI）的统计，2009年《新英格兰医学杂志》的影响因子为47.05，位居主要医学研究期刊的榜首。该杂志每年都会刊登数百篇以临床医学为主的研究论文，对医学事业的发展有重要影响。2010年年底，《新英格兰医学杂志》编辑部评选出了10篇“年度最具影响力的报道”，这些研究涉及肿瘤学（3篇）、血管外科（2篇）、感染（2篇）、急救医学（1篇）、重症监护医学（1篇）以及呼吸科（1篇）等5个领域，引起了医学界乃至社会的广泛关注。在此我们与读者共同回顾这些具有重要临床意义的10项研究（以刊出时间顺序列出）。

　　1 多巴胺和去甲肾上腺素治疗休克的比较

　　比利时埃拉斯姆大学医院丹尼尔。德巴克尔等SOAPⅡ研究者进行的这项研究结果显示，在1679例休克病人中，作为恢复和维持血压的一线疗法，使用20 μg/（kg体重。分）多巴胺（n=858）与使用0.19 μg/（kg体重。分）去甲肾上腺素（n=821）相比，28天时的病人死亡率无显著差异。但多巴胺组病人的心律失常事件比去甲肾上腺素组的病人多（207起对102起，P<0.001）。此外亚组分析显示，多巴胺与心源性休克病人中的28天死亡率相关，但在感染性休克或低血容量性休克病人中无这种相关性。尽管两组病人的死亡率没有显著差异，但多巴胺与不良事件较多相关。

　　（N Engl J Med 2010； 362：779-89.March 4， 2010）

　　2. 腹主动脉瘤腔内修复术与开腹修复术的比较

　　目前有关腹主动脉瘤腔内修复术与开腹修复术相比的患者远期转归数据很少。英国腔内动脉瘤修复术（EVAR）试验研究者进行的研究结果显示，接受腔内修复术（n=626）与开腹修复术（n=626）患者的30天手术死亡率分别为1.8%和4.3%（P=0.02）。至随访结束时，两组在任何原因所致死亡率方面无显著差异。腔内修复术组的移植物相关并发症发生率和再次干预率较高，而且在随机分组后长达8年的时间里都有新并发症发生，并因此产生了较高的总体费用。

　　（N Engl J Med 2010； 362：1863-71. May 20， 2010）

　　3. 去势治疗失败前列腺癌的Sipuleucel-T免疫治疗

　　有证据显示，sipuleucel-T免疫治疗可降低去势治疗失败转移性前列腺癌患者的死亡危险。为此美国哈佛医学院达纳—法伯癌症研究所菲利普。W.坎托夫等IMPACT研究组成员进行了研究。结果显示，与安慰剂组相比， sipuleucel-T组的死亡危险相对下降了22%（P=0.03），这种下降代表患者的中位生存期延长了4.1个月（25.8个月对21.7个月）。Sipuleucel-T组与安慰剂组的36个月生存概率分别为31.7%和23.0%.两组至客观性疾病进展的时间相似。但sipuleucel-T组比安慰剂组更常报告包括寒战、发热和头痛在内的不良事件。

　　（N Engl J Med 2010； 363：411-22. July 29， 2010）

　　4. 单纯胸部按压CPR与人工呼吸CPR的比较

　　心肺复苏（CPR）时，由非专业人员实施人工呼吸的作用还不确定。美国西雅图和金县公共卫生署急救医疗服务部托马斯。D.雷等进行了一项由调度员指导旁观者施行CPR的多中心、随机试验。试验结果显示，在院外发生心脏停博的1941例病人中，接受单纯胸部按压组（n=981）与接受胸部按压加人工呼吸组，在生存至出院的病人比率方面无显著差异（12.5%对11.0%）。两组在次要转归（生存且神经系统转归良好）发生率方面也没有显著差异（14.4%对11.5%）。事先规定的亚组分析显示，在发生心因性停博组（15.5%对12.3%）和有可电击复律节律组（31.9%对25.7%）中，接受单纯胸部按压者中生存至出院的病人比率，有高于接受胸部按压加人工呼吸者的趋势。总体上，调度员指导旁观者施行单纯胸部按压不能提高病人的生存率，但在主要临床亚组中有转归较好的趋势。该结果支持由非医务人员施行侧重胸部按压而弱化人工呼吸作用的CPR策略。

　　（N Engl J Med 2010； 363：423-33. July 29， 2010）

　　5. 抑制转移性黑色素瘤中突变、活化的BRAF

　　美国宾夕法尼亚大学艾布拉姆森癌症中心的基思。T.弗莱厄蒂等进行的一项试验显示，在剂量递增队列中，在16例肿瘤携带V600E BRAF突变和正在接受PLX4032（一种可口服的突变BRAF抑制剂）≥240 mg（每日2次）治疗的黑色素瘤病人中，10例部分缓解，1例完全缓解。在扩展队列的32例携带BRAF V600E突变的转移性黑色素瘤病人中（Ⅱ期剂量为960 mg每日2次，当出现2或3级皮疹、乏力和关节痛时不再加量），24例部分缓解，2例完全缓解。所有病人中的估计无进展生存期中位数超过了7个月。对于肿瘤携带V600E BRAF突变的病人，采用PLX4032治疗转移性黑色素瘤，可使大部分病人的肿瘤完全或部分消退。

　　（N Engl J Med 2010； 363：809-19. August 26， 2010）

　　6. 结核病和利福平耐药的快速分子检测

　　日内瓦创新诊断学基金会的研究者对Xpert MTB/RIF检测结核分枝杆菌（MTB）和利福平（RIF）耐药性的自动分子学试验进行了研究。结果显示，在培养阳性的结核病患者中，1次直接MTB/RIF试验在涂片阳性者和涂片阴性者中的检出率分别为98.2%和72.5%.该试验在没有结核病患者中的特异性为99.2%.在涂片阴性、培养阳性的结核病患者中，加做第2次和第3次MTB/RIF试验，可使敏感性分别提高12.6和5.1个百分点，并使总敏感性增至90.2%.与药敏表型检测相比，MTB/RIF试验在有利福平耐药菌和敏感菌感染者中的检出率分别为97.6%和98.1%.MTB/RIF试验可在不足2小时的时间里，在亲自动手时间很少的情况下，直接通过未处理的痰，敏感地检出结核病和利福平耐药。

　　（N Engl J Med 2010； 363：1005-15.September 9， 2010）

　　7. 神经肌肉阻滞剂在早期急性呼吸窘迫综合征中的应用

　　法国劳伦特。帕帕齐安等在有早期严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的病人中，评估了神经肌肉阻滞剂苯磺顺阿曲库胺治疗2天后的临床转归。结果显示，与安慰剂组相比，苯磺顺阿曲库胺组患者90天的死亡风险比为0.68（P=0.04）。治疗组与安慰剂组的粗算90天死亡率分别为31.6%和40.7%（P=0.08）。两组28天时的死亡率分别为23.7%和33.3%（P=0.05）。两组在重症监护病房获得性轻瘫发生率方面无显著差异。中度ARDS病人早期使用神经肌肉阻滞剂可改善经校正的90天生存率，延长呼吸机脱机时间，而且并不加重肌无力。

　　（N Engl J Med 2010； 363：1107-16.September 16， 2010）

　　8. 筛查性乳房X线照相术对挪威乳腺癌死亡率的影响

　　量化筛查性乳房X线照相术对乳腺癌死亡率的影响，所面临的一个挑战是需要提供有效的对照组。挪威癌症登记处梅特。卡拉格尔等的研究对40075例乳腺癌女性患者的数据进行了分析。这些患者被分为4组：1996年至2005年居住在实施（筛查组）或不实施筛查（非筛查组）县的两个当前组，以及1986年至1995年与当前两组相匹配的两个历史对照组。结果显示，当前筛查组与历史对照筛查组相比，死亡率降低了7.2例/10万人—年（率比为0.72），当前非筛查组与历史对照非筛查组相比，死亡率降低了4.8例/10万人—年（率比为0.82）（两项比较P<0.001）。筛查组的死亡率相对下降了10%.当前组与历史对照组间单纯归因于筛查的死亡率降幅差为2.4例/10万人—年。筛查性乳房X线照相术的可获得性与乳腺癌所致死亡率降低相关，但其本身仅能解释死亡减少总例数的约三分之一。

　　（N Engl J Med 2010； 363：1203-10.September 23， 2010）

　　9. 在不能经受手术的病人中用经导管主动脉瓣置入术治疗主动脉狭窄　　

    马丁·B.莱昂等PARTNER试验研究者在患有严重主动脉狭窄但不能接受手术的病人中进行的试验结果显示，1年时经导管主动脉瓣置入术（TAVI）组的全因死亡率为30.7%，标准治疗（包括球囊主动脉瓣膜成形术）组为50.7%（TAVI组的风险比为0.55，P<0.001）。两组复合终点（全因死亡或再次住院）的发生率分别为42.5%和71.6%（风险比为0.46，P<0.001）。在1年时生存的病人中，TAVI组的心脏症状发生率低于标准治疗组（25.1%对58.0%，P<0.001）。此外， TAVI与30天时严重卒中和严重血管并发症发生率较高相关。上述结果表明，尽管接受TAVI者中的严重卒中和严重血管事件发生率较高，但TAVI可显著降低这些病人的全因死亡率、复合终点发生率和心脏症状发生率。

　　（N Engl J Med 2010； 363：1597-1607. October 21， 2010）

　　10. 在男性同性性行为者中HIV预防的暴露前化学预防

　　在暴露前进行抗逆转录病毒化学预防，是预防人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的一种有前景的方法。罗伯特。M.格兰特等iPrEx研究者为此进行的这项试验结果显示，在2499例与男性发生性关系且HIV血清阴性的男性或变性女性中，随访期间，恩曲他滨和富马酸替诺福韦酯（FTC-TDF）联合治疗组和安慰剂组分别有36 例和64 例发生HIV感染，表明FTC-TDF治疗可使HIV感染发生率降低44%（P=0.005）。在FTC-TDF 组，血清阴性受试者中的研究药物检出率为51%，以及在HIV 感染者中为9% （P<0.001）。在治疗的最初4 周里，FTC-TDF 组比安慰剂组更频繁地报告恶心 （P<0.001）。两组严重不良事件的发生率相似（P=0.57）。口服FTC-TDF 为预防获得性HIV 感染提供了保护作用。可检测到的血液药物水平与预防效果强相关。

　　（N Engl J Med 2010； 363：2587-99.December 30， 2010）