因其特殊的地位和身处首都的环境，北京市医管局这个首度列入行政序列的省级医管局的成立引起普遍关注，同时又让公立医院改革中的敏感环节之一——管办分开，再度成为舆论焦点。

　　“既当‘裁判员’又当‘教练员’”，外界一直用这句话来抨击卫生行政部门与其下辖的公立医院的关系。管办分开，是专家学者普遍认可的解决这一问题的一剂“药方”。但是，在医疗服务机构的监管和经办过程中，政府究竟应该扮演什么样的角色，这在全世界都是一个难题。因此，无论是成立作为行政机构的医管局，还是成立企业性质的理事会，管办分开的每一次尝试，都是一个伴随着争议与质疑的摸索前行的过程。

　　医管局“身影”频现

　　在8月初举行的北京大学光华卫生经济论坛上，有听众质疑台上几位来自不同地方的医管局负责人：“你觉得公立医院改革非要走管办分开这一步吗？不走不行吗？”

　　“中国公立医院的硬件、规模、技术跟欧美国家差不多，最大的瓶颈是管理。”北京市医管局副局长毛羽说，“现在卫生局管医院管得不科学、不合理，必须要成立一个机构去专门管理公立医院，因此，医管局的成立对推动公立医院 管办分开改革是必要的。”

　　在新一轮的医改推进中，公立医院改革的进展一直缓慢，而涉及医院管理体制的改革，更是推动乏力。各地医管局的成立，便是试图补上这一短板。

　　四川省成都市于2010年1月成立医管局，编制12人，负责成都市20个市级公立医院人、财、物的管理，行使政府出资人的角色。“成都市医管局挂牌在国资委下，和卫生局并列平行，其分管副市长也不是同一个人。”成都市医院管理局副局长何杰说。

　　与成都市“管办分开又分家”的做法一样，2011年6月挂牌成立的辽宁省鞍山市医管局，是鞍山市政府直属正局级事业单位，管理鞍山市19家公立医院。“给我们的职责也是以出资人的身份履行政府办医的职责，其主要职能是四大块：一是医疗运行质量和效率的监管；二是资产和财务运行的监管；三是人力资源和绩效的监管；四是改革发展的协调。” 鞍山市医管局局长仲伟海介绍，在调任医管局局长之前，他曾是鞍山市卫生局党委书记。

　　相比成都、鞍山两个地方而言，北京市医管局属于卫生局下的“二级局”，北京市卫生局局长兼任医管局局长。

　　北京市医管局成立之后，将介入医院的基建、大型设备采购、公共卫生、学科建设等各方面的具体管理，并将建立调解机制，统一规范管理医患纠纷。此外，还将参照国企经验，引入监事会、社会和第三方机构进行监督的监督机制，监事会成员将派驻到医院。

　　这3个城市成立医管局，都有相同的期望：医管局负责办好公立医院；卫生局负责制定统一的卫生政策，专注于行业监管。北京、鞍山等地都表示，公立医院改革的下一步是将通过加强管理，规范公立医院的医疗行为，比如检查滥用抗生素、开大处方、过度医疗等问题，控制药费、检查费在医院收入中占的比重。

　　北京市医改办主任韩晓芳说，过去卫生局对医院实行的是粗放管理，成本控制是弱项。而医管局专司管理医院之职，实行行业化、精细化管理，医院的就医秩序、成本控制、医患关系等都将会得到明显改善。

　　路径选择大相径庭

　　尽管从改革目标上看，北京与成都、鞍山基本一致，但在管办分开的试验中，几个地方选择的路径大相径庭。

　　北京选择的是在大卫生的框架下，医管局相对独立运作。有专家表示，改革有风险，北京作为首都，在改革上既不能太激进，也不能太保守，这是可以理解的。

　　而成都和鞍山选择在卫生系统之外建立独立的医院管理机构。“公立医院所有的事情都归医管局，卫生局负责全行业管理和医疗服务监管，两者分开比较好。”鞍山市副市长王忠哲说。

　　改革思路的分歧，实际上是源于对管办分开的不同理解。目前，对于管办分离的概念并无明确定义，仅有的共识是，“管”是指行业监管的行政职能，“办”则包括所有权的拥有和经营管理的职能。至于这两种职能怎么分、分到什么程度，并没有一个明确的说法，以致在学术界研究和地方实践中，都有各自不同的理解和操作。

　　卫生行政部门的看法是，看起来卫生部门在办医院，其实是政府在办，很多部门都有份，发改部门管规划，财政部门管财权，组织部门管人事，卫生部门只是代表政府进行业务管理，所以其实已经是“管办分开”了。而目前需要做的是，应加强卫生部门对医院的监管力量，使其规范行医、精细管理。

　　而在记者采访的几位地方政府分管卫生的副市长看来，单纯从体制的角度看，体制外的管办分离，即医管机构与卫生局分离，要比体制内即医管机构设在卫生局内部更有利。这有利于将管理权下放到医院，使得卫生局集中精力搞好行业监管。

　　在学术界，则是完全不同的第三种观点。有专家表示，统一的行政化管理，可能会妨碍公立医院的独立性运营，同时也难以克服公立医院垄断医疗资源的痼疾。若要实现公立医院的管办分开，并非只有成立医管局这一种途径。

　　复旦大学经济学院教授蔡江南曾组织过对国外公立医院管理体制的经验和教训的课题研究。研究显示，基于管办分开后的管理权流向，存在两种不同的路径选择——行政性管办分离和企业性管办分开。前者是流入另一个政府机构（或准政府机构），以香港医院管理局为代表模式；后者是流入企业化的医疗管理集团或医院本身，以英国医院托拉斯为代表模式。

　　该课题组研究了8个国家（地区）的实践经验和教训后，得出结论：公立医院的管理权直接交给企业化的医院（或集团）来管理，更能够提高医院的经营效率，能更好地满足病人和社会的需要。

　　江苏省镇江市就是选择了后一种路径进行探索。该市成立了公立医院集团理事会，理事会成员由卫生、发改委、医保、医院等部门的人员组成。由理事会决定和任命医院院长、财务总监、药品总监，确定医院绩效管理目标和职工工资总额；实行院长负责制；取消医疗机构行政级别，推行职员制等措施。

　　效果究竟能有多大

　　事实上，普通民众关心的并不是用什么样的模式实现管办分开，而是这种模式究竟能给患者带来什么，能否缓解看病难、看病贵。对实行管办分开后的效果，几位医管局负责人的回答都十分谨慎。

　　成都市医管局成立时曾向患者承诺，要公立医院实现“服务好一点，排队短一点，质量高一点，费用低一点”。何杰说：“医管局通过1年多的工作，在CPI飞涨的情况下，成都市属公立医院门诊费用有所下降，住院病人费用没有增长。医院推出不少惠民措施，像预约就医、药品拆零卖等，就目前来看，虽然有一些成绩，但是后面的路还很长。”

　　“看病难、看病贵是很复杂的问题，产生的原因有很多，所以我觉得把解决看病难、看病贵寄希望于医管局不现实。”北京市医管局副局长毛羽说，医管局的作用可以反映在病人看病的过程中，比如加强管理后病人看病更加容易、更加方便；通过进一步规范治疗，加强医疗费用预付制度的改革，使均次病人的费用有所下降等。但真正解决看病难、看病贵的问题恐怕要从价格、药品流通、法律、医疗网络建立是否完善、基层能力是否强等很多方面着手。

　　按照北京市的设想，医管局还肩负促进公立医院建立法人治理结构，推进人事制度、分配制度改革等职责。但在现实中，公立医院院长几乎都是由地方组织部门甚至党委任命的，而经费来源则由财政部门管理。医管局如何将原本分散的权力加以集中，是一个难题，实际上也是公立医院改革中管办分开遇到的一大障碍。

　　“如果光分卫生局那点事儿，没啥意义，要分就都分，涉及医保有收支分开的问题，财政补偿也有财政分开的问题，人事管理也得分。只有做到这些，医院投资人的地位以及国资委、医院机构应该承担的职责和义务才能明确。” 鞍山市医管局局长仲伟海觉得，这才是彻底改革的思路。

　　复旦大学经济学院教授蔡江南表示，由于每个地方的具体情况不同，而且差别很大，很难有一个“放之四海而皆准”的模式。至于管办分开是否能够达到预想的目的，要看具体的模式和设计以及各种配套条件是否具备。说到底，能不能够让病人满意，同时又能调动起医务人员的积极性，这才是决定公立医院改革成功的关键。