混乱和反击

　　调研并没有出任何问题。政策设计者预计的高峰在3月底4月初出现了，同时出现的，还有他们不愿意看到的情况：病床满员率高居不下，慢性病挤占病床、急性病则要排队住院，以及医疗欺诈的出现。

　　高峰期，神木就诊人数比去年同比增加30%，“全县医疗资源前三甲的医院：县医院、县二院和电力医院都病床全满，不得不在走道上加了不少病床”。白枝堂告诉本刊。连规模最小的民营社区医院麟州医院的住院统计表也显示，在4月31日，内外科入院数达到107人，超过医院最大容量7人。

　　县城康复办给本刊出示的统计资料则显示，3月份县内医院的门诊量比去年多了一半，到4月，神木需住院的病人超过3万人，尽管去年政府投资1亿多元修建了陕北第一流的新县医院，已经全力接诊，但是该县所有医院的病床加起来还不到2000张。

　　尽管制度设计极近理想，但与此同时，那些医疗系统的旧问题照样在新制度下沉渣泛起。从郊区农村赶来的患者好几天等不到床位，医院边的旅馆因此生意红火了一阵。一位民营医院的办公室主任告诉本刊记者，床位最紧张的时候，县城内最好的一家医院，需要给医生200元红包才能入院。而“医患关系”似乎也并未能在1.3亿元的财政买单中得以缓解和消除：医院人手不够，有的病人等待一天仍不能得到治疗，就把医院的护士当成出气筒，大骂公共服务的质量低劣。更让人不安的是，到“免费医疗”实施两个月后，一些欺诈者被发现混迹其中。政府的反击则更像是一场制度和农民式智慧相结合的运动。

　　6月2日，在神木县医院，一个8个月大的婴儿被发现病历和医保证不符。“冒用别人的医疗证，这笔费用就不能报销。按规定，出借‘合作医疗证’的小孩一家都要被取消医保资格。”县医院结算处负责人宋平（化名）对本刊记者说。这只是神木医改实行以来发生在医院的几例冒充者之一。

　　“康复办”需要弥补这一漏洞并强化免费医疗系统上的安全程序。“结算处”是通向免费医疗的第一道关卡，也是各个医院进行身份控制、费用控制的第一道防线。办理出院费用结算的病人或家属，需要携带一套厚达几十页的病历、合作医疗证、户口本、身份证，接受结算处的第一道审核。

　　按照不断修订的《神木县免费医疗实施办法》，医院对查证是否冒充参保人员守土有则。其监管奖惩一章的第一条就是“身份证件审查不严，将外籍人员列入全民免费医疗范围的”医院，将给予通报批评，情节严重则取消定点资格。

　　第二道防线是驻扎在各个定点医院的合作医疗办公室干部。详细审核住院病人的病历如今是这些政府干部每天的新工作，“住院时间比较长的病人是查看重点”。县合作医疗办公室官员张艳芬分管县医院的审查工作，她每天需要审核的资料包括每个病人的黄色牛皮纸病历袋里的所有资料。“诊断证明、住院病历、长期医嘱单、户口、合作医疗证复印件、医保基金缴费证明、病人住院费用清单，这些全都要看。”张艳芬接受本刊采访时说，“全部核对，才能排除做假可能。审核的重点是住院病历和长期医嘱单，前者有医生用两页篇幅详尽写明的病人的症状、需要住院的理由，后者则标明了病人住院每一天的医护注意事项和用药量。审核员们的专业都是临床医学，这保证他们能从一套病历繁杂琐碎的医嘱中看出端倪。”当然，前提还必须是他们能秉公排除干扰的影响。

　　张艳芬只是神木为此次医疗派驻在医院的众多干部之一，神木县康复办在每个定点医院都安排了两个以上的核查人员。这个在某些制度架构上全面复制西方国家免费医疗模式的“神木模式”一旦发现设计漏洞，仍然要采取这里人最拿手的群策群防的人海战术去弥补——在监管上面，神木“免费医疗”使用了极为庞大的人力成本。

　　相比之下，一家民营医院麟州医院的自查办法更像是“土法炼钢”。这家入选“定点医院”的办公室主任杜民建告诉本刊记者，每天医院办公室的一位工作人员会根据当天的入院登记表，去病床前核对每一个新入院的病人与其医保证上的资料相片是否相符，并听其口音是否是神木县人，每通过一个就在名字前画一个小圆圈。

　　“康复办”是这一程序流程上最终的把关者。他们负责抽查所有审核过的病历，有时候，张波也会亲自参与。张波对本刊记者说起从一份病历中看出医生乱用抗生素的经历，“那是个年轻医生，他解释说病人吃药后会产生强烈胃酸，抗生素是为了中和胃酸。这是瞎讲！我懂医，该不该用这种药，他们瞒不了我”。

　　针对困扰他们很久的“慢性病”挤占病房资源问题，一种被称为“门诊定额报销制度”在实践中被发明出来。“这种制度参考了一些东北和南方城市的做法，在此基础上加以衍变。”张波向本刊介绍，“康复办”出面组织专家评审团，测算出各类慢性病每天普通药品的服药量。比如高血压，一天的用药金额大概为10元，一个月为300元，一年需要的普通药品总量为3600元。“医院收到高血压、糖尿病慢性病患者后，可向合疗办提出申请，申请累积到十几二十份的时候，由康复办出面，召集专家评审组开会，审核这些申请病人的病历资料，确定是否属于需要长期用药的慢性病。如果通过审核，这些病人可以持医保证，每年去合疗办领取3600元的长期服药补助，实现在家治疗。”

　　就在“看热闹”的人把注意力越来越多投向这个县城时，神木病床供不应求的状况到4月中旬已经奇迹般地开始减轻了。在麟州医院的入院统计表上，本刊记者看到，截止5月31日，麟州医院的在院人数下降为60张，仅为高峰期的一半。“康复办”的反击初见成效，而卫生局局长白枝堂将其分析为一个自然消减的过程。“一个多月的时间基本释放了这个县城边远地区农民长期积压的住院需求，一部分只是想享受免费医疗这个‘便宜’的市民，也发现并不是没有成本的免费午餐。400元起付线已经超出了很多感冒发烧等常见小病的费用上限。”白枝堂对本刊说。

　　这并没有完全消除制度设计者的隐忧。一位在神木行医40年的诊所医师任鹏兰告诉本刊记者，是不久前神木一场久违的雨减轻了空气中的扬尘，并缓解了这个毗邻毛乌素沙漠的地方要命的干燥，从以往经验看，这会大大减少一些季节性病人。另外，节气也帮了这个县城的忙，“4月农忙季节到了。因为这边冬天寒冷，大量停工的基建项目开工时间也是从4月开始”。张波因此一直暗中担心，等到秋收结束，农村的看病大军是否会卷土重来。