开腹术仍为新版规约推荐标准术式

　　毫无疑问，手术才是根治胃癌的最主要手段，尤其是早期胃癌的手术治疗。名古屋纪念医院山村教授介绍，目前，日本医生常规采用的手术治疗技术有三种，即胃镜手术治疗、腹腔镜手术治疗及传统开腹术。

　　胃镜手术治疗  相对开腹术，胃镜手术有创伤小、对患者影响较小、生活质量高的优点，同时存在无法切除胃外淋巴结转移病灶、也无长期随访生存结果的缺点。

　　日本一项调查性研究显示，对分化较好的患者，若病灶小于2 cm、无溃疡，淋巴结转移的风险甚低，其中病灶不足0.5 cm的患者无淋巴结转移风险；但若分化不佳，则仍有转移风险，病灶为0.6～1.0 cm和1.1～2.0 cm患者的N1转移率均为1.4%，未见N2转移。

　　因此，新版规约推荐，原发灶小于2 cm、无溃疡、分化良好的N0M0期胃癌患者，推荐胃镜手术治疗（EMR或ESD，ESD适用于病灶较小但EMR不能切除的肿瘤）；其他早期胃癌患者，推荐开腹手术，若这部分患者接受ESD或腹腔镜手术，均视为临床试验。

　　腹腔镜手术  与胃镜手术及开腹术相比，虽然腹腔镜手术有诸多优势，但是大部分日本医生认为，腹腔镜手术的操作复杂，技术的掌握程度存在较大个体差异、培训成本较高，器械昂贵；尤为重要的是，与开腹术相比，腹腔镜手术尚缺乏大样本随机对照研究验证的远期疗效。所以，新版规约将腹腔镜手术列为尚处于研究阶段的治疗方法。

　　开腹术  仍为新版规约推荐的标准治疗方式，且在预防性淋巴结清扫中有独特作用。

　　目前，世界范围内有4项临床研究对比了D2根治术、D1根治术及D2基础上的扩大根治术的疗效。其中英国MRC研究和荷兰Dutch研究的试验设计和研究结果均非常相似，均证实D1切除术优于D2切除术。山村教授解释道，因两项研究中D2根治术更多联合脾切除或胰脾联合切除，从而导致手术相关合并症及死亡事件增多。所以，其结论有待进一步验证。相对而言，日本的临床实践及研究均证实单纯D2根治术（较少胰脾联合切除）的疗效优于D1根治术。台湾一项研究入组75岁以下患者结果也证实D2根治术优于D1根治术（P=0.041），且D2根治术的术后合并症及死亡率并不高。

　　此外，日本JCOG 9501研究也证实，扩大D2根治术（D2+PAND）对患者远期生存的改善并不显著，相反增加了出血风险，手术时间更长。因此，新版规约仍推荐D2根治术为标准术式。不过，山村教授强调，D2根治术并非万能，针对一部分早期癌症患者，宜推荐创伤更小的手术治疗，如胃镜手术切除、D1+切除等。

　　新版规约暂不推荐术后化放疗

　　2001年《新英格兰医学杂志》上发表的一项随机对照临床研究结果显示，手术联合放化疗显著降低可切除胃癌患者的术后局部/区域复发率，但不影响远处转移率。因此，欧美国家的指南均推荐，可切除胃癌患者应于术后给予辅助化放疗。

　　山村教授介绍，日本研究者对该结论的看法不同。据该文献中记录的手术情况显示，单纯手术组中接收标准D2切除术的患者不足10%.因此，研究得出联合化放疗改善总生存的意义并不明朗。另一方面，日本现有的数据显示，标准D2根治术后胃癌患者的生存率显著优于上述研究结果。同时鉴于日本尚无术后辅助放疗的相关临床研究数据，因此，新版规约并不推荐术后辅助化放疗，仅在特殊情况下考虑术后放疗。

　　分子靶向药物的推荐中日有别

　　上海中山医院刘天舒教授介绍到，ToGA研究是第一项治疗组生存期超过1年的全球性的晚期胃癌Ⅲ期临床研究，并第一次在晚期胃癌中揭示个体化治疗可带来更多的生存获益，进而推动了胃癌HER2检测方法标准化的建立。所以，2011版NCCN胃癌指南（中国版）推荐遴选HER2阳性患者给予含曲妥珠单抗的治疗方案。对此，山村教授介绍到，虽然日本学者非常推崇ToGA研究的结果，但因其为目前唯一获得阳性结果的靶向药物研究，且胃癌患者的HER2阳性率仅略超过20%.所以，日本专家认为含曲妥珠单抗方案的受众局限，数据仍待进一步证实，故新版规约未列入含曲妥珠单抗方案。

　　晚期胃癌的化疗方案选择多样

　　S-1+顺铂为日本晚期胃癌的标准推荐  基于JCOG9912研究和SPIRITS研究的结果，S-1+顺铂获得新版规约对晚期胃癌患者姑息治疗的推荐。但名古屋纪念医院伊奈教授表示，根据患者个体情况调整现有标准方案的给药剂量才是未来的研究方向之一。

　　中国胃癌治疗仍有三大瓶颈  刘教授谈到，“早期胃癌的诊断率低、局部进展期胃癌的总体疗效差、晚期胃癌的药物治疗疗效欠理想为中国胃癌治疗的三大瓶颈。”尽管现状如此残酷，但是关于胃癌治疗的研究仍丰富多彩。新版NCCN指南推荐的晚期胃癌治疗方案远多于既往，提示胃癌的治疗选择越来越多。其中紫杉类药物的应用应引起关注。

　　紫杉类药物治疗不可测量病灶患者更有优势  V325研究奠定了DOC在晚期胃癌治疗中的基础地位。之后，ATTAX研究显示，降低DOC剂量的改良方案不但毒性反应大幅降低且生存获益不受影响。START研究显示，在不可测量病灶的病例中，DOC+S-1较S-1显著延长了生存期（P=0.0389）。刘教授介绍，鉴于约1/3的患者因存在腹膜转移而常被排除临床研究之外，START研究提示紫杉类药物对这类人群的意义更大。

　　含紫杉醇的化疗方案善于控制恶性腹水  2010年，Ishigami等报告，每周静脉及腹腔给予紫杉醇+S-1治疗晚期胃癌合并恶性腹水患者的1年生存率为78%.18例有可测病灶患者的有效率为56%；21例恶性腹水的患者中，13例腹水消失。

　　据此，刘教授提示，由于中国有大量胃癌患者初诊时即出现腹水，医生可推荐腹腔灌注化疗药物控制腹水，同时合理联合系统化疗延长疾病控制时间。

　　脂质体技术对紫杉醇而言进一步增效减毒  脂质体技术无疑为新剂型药物的研发带来希望。刘教授强调，紫杉醇脂质体不但明显降低过敏反应及肌肉疼痛发生率，而且具有肿瘤靶向性和淋巴靶向性，因此在抗肿瘤治疗中更具优势。

　　2009年《临床肿瘤学杂志》发表了，一项探索紫杉醇脂质体联合顺铂、氟脲嘧啶（PCF）一线治疗晚期胃癌的观察性研究，42例患者共接受192个周期的化疗，所有患者均可评价疗效。完全缓解3例，部分缓解20例，稳定12例，进展7例，中位生存时间为13.9个月。常见的不良反应为血液学毒性，胃肠反应、肌肉酸痛、外周神经毒性较轻，以1～2级为主；3～4级粒细胞减少10例，其他3级不良反应少见，无化疗相关死亡病例。因此，PCF方案一线治疗晚期胃癌疗效确切，不良反应轻，值得临床推广应用。目前，紫杉醇脂质体联合奥沙利铂和卡培他滨术前治疗可切除胃癌的临床研究及胃癌预后因素分析（编号： LPS-GC-IV-01）正在开展，结果值得期待。

　　香菇多糖联合化疗可增效减毒

　　抗肿瘤方案的增效减毒永远是研究的热点问题，其中免疫调节制剂的应用极具特色。

　　香菇多糖既增加肿瘤作用还逆转恶液质状态  伊奈教授介绍，香菇多糖是通过增强免疫调节机制而发挥抗肿瘤作用的。此外，香菇多糖可抑制还原型巨噬细胞转变为氧化型，所以有逆转恶液质状态的作用。

　　标准化疗方案联合香菇多糖或更优  紫杉醇等新型化疗药物与香菇多糖的联用也受到推崇。名古屋纪念医院一项PSC+香菇多糖对比PSC治疗晚期胃癌的研究显示，PSC+香菇多糖组患者的中位OS为689天，而PSC组患者为565天（P=0.0406），两组患者的1年、2年和5年生存率均有显著差异。

　　综上，伊奈教授总结到，针对晚期胃癌患者，S-1+顺铂为日本目前推荐的标准治疗方案；若患者的一般情况不佳，可采用S-1+香菇多糖；若患者PS为0～2，可采用PSC±香菇多糖；若患者的PS为3，则采用S-1/紫杉醇±香菇多糖；对伴有腹水的患者推荐采用含紫杉醇的方案。

　　孙燕院士点评：

　　日本学者在胃癌领域的研究成绩斐然，处于世界领先地位。其中，尤其值得国内医生借鉴的是，日本有专门提供早期胃癌筛查服务的诊所，通过胃肠造影和胃镜检查，早期胃癌确诊率在前些年即已逾50%，这直接可致许多早期病变在发现时仅局限于黏膜层，手术效果好，也带来了早期胃癌手术方式的改变，如黏膜层切除等。我们知道，国家“十二五”规划已将努力降低癌症发病率和死亡率列入其中，日本胃癌早期筛查的丰富经验尤值得学习。

　　名古屋纪念医院为仅次于国立癌症中心的日本第二大肿瘤研究机构。其首任院长木村僖代二教授不但成功研发了S-1，而且一直致力于促进中日临床肿瘤学的学术交流。这两位教授均来自这所著名的医院，带给我们的最新研究进展加深了国内医生对胃癌诊疗的认识。

　　秦叔逵教授点评：

　　日本与中国一衣带水，种族相近，因此两国有许多诊治经验可相互参考。

　　自日本学者研发S-1成功后，日本学者在其应用上积累了非常丰富胃癌研究数据及临床实践经验，非常值得国内学者借鉴。此外，伊奈教授介绍，化疗联合香菇多糖可显著改善晚期胃癌患者生存，这对国内医生更好利用免疫调节剂非常有启发。

　　相对而言，国内胃癌研究的起步稍迟。但可喜的是，自2010年9月份开始，我国卫生部专门成立了肿瘤规范治疗专家委员会，并且陆续制定了一系列诊疗规范，包括2010年11月4日公布的结直肠癌诊疗规范、2010年12月底的胃癌诊疗规范、2011年2月份公布了肺癌诊疗规范等。国内癌症治疗正逐渐走向多学科规范化的综合治疗之路。