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医生不被信任陷职业恐慌 体制保障缺失是关键

2012-09-13 16:57  来源:医学教育网    打印 | 收藏 |
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  徐文被自己的患者砍伤,让同仁医院的其他医生有物伤其类之感。

  徐文被砍第二天,面对记者的采访要求,同仁医院所有医护人员一致三缄其口。一位住院医生透露,他们曾收到医院信息平台发出的短信:希望大家相信北京市委市政府、卫生局及医院各级领导会妥善处理,如有媒体或陌生人采访或打听,要上报医院宣传中心,由医院进行统一接待。

  直到三天后,9月19日上午,部分同仁医院医生终于不再沉默。他们为徐文祈福,以此表达心情。

  9时许,在同仁医院西区门诊四楼的耳鼻咽喉科二区门口,耳鼻喉科医生们向徐文发起捐款。他们拉着一条横幅,上书“为徐文主任祈福”。大家捐款后神情肃穆,默然静立,不愿离去。财新《新世纪》记者看到,有几名保安维持秩序,遇到来看病的患者就告知,请10点以后再来。

  除了同仁的医生,还有100多名来自全国各地在同仁医院进修的医生也参加了捐款。一位来自福建的进修医生对财新《新世纪》记者说,他过来是因为收到厦门一位同行的短信;这个短信由同仁医院医生发起,呼吁全国的耳鼻喉科医生在上午9点到10点罢诊半小时,“到时起身到休息室喝水,到卫生间上厕所即可”。

  上午9点45分,医生开始在同仁院内游行。财新《新世纪》记者看到,现场有很多医生在流泪。游行队伍从四楼捐款地步行至一楼,进入门诊大厅。有医生持喇叭讲述徐文医生被害情况。

  在同仁医院之外,积蓄已久的不满情绪在医生群体中广为传播。全国各地的医生竞相转发关于同仁血案的最新消息。除了愤怒,他们也陷入了一种深深的恐惧和对自身职业的困惑之中。

  其中一条短信称:“作为医务人员我们还要沉默多久?下一个又会是谁?我们应该团结起来,发出我们的怒吼!改善行医环境,还我尊严!上帝只救自救者!”

  但是,若跳出医生圈,同仁血案也激发了另一种截然相反的情绪。

  当一位医学权威呼吁大家保护医生,并称“医生是神圣的职业”时,许多网友强烈质疑:“医生是神圣的职业吗?真正的白衣天使太少了!穿着白衣的人们,你们自己能无愧地回答吗?”

  更令人担忧的是,血案中的暴力或许会起到示范效应。9月21日,还是在同仁医院,年轻的眼科医生苗景鹏和眼科门诊护士长同时被一位患者殴打。患者甚至咬了护士一口,还威胁道:“我要让你和徐文一样。”

  同一天,另一位医生也在“人人网”发帖称,“昨夜心脏监护室一大面积心梗患者室颤了,家属跟值班大夫说‘你知道最近同仁医院的事吗?要是我老公死在这里,我就抱着你们从楼上跳下去!’”

  中国的医生和患者,从何时起变成势不两立的冤家对头?

  危险的工作

  北京友谊医院。急诊科医生赵星凯对财新《新世纪》记者说:“我干的是一份危险的工作。”

  半年来,这位大学毕业不久的年轻医生,目睹了四位同事因被患者方殴打而辞职。他感叹:“这工作没法干了。”

  在他给财新《新世纪》记者讲述的第一个故事中,“打人的全都是短皮衣、棒球帽,清一色打扮。”病人是肺结核毁损肺,已反复住院多次。家人的要求是,“人不能死”。

  赵星凯说:“跟他解释病情说怎么重、什么情况、怎么治疗,都无动于衷,就说一句话,我们的人不能死。只要病人情况一危急,家属就在旁边骂。”

  在接受财新《新世纪》记者采访的医生中,大多数人都曾有过被患者打骂的经历。最倒霉的无疑是急诊科。一位广东三甲医院的医生说:“到急诊科工作的第一天,主任就领着我去看了逃生通道,叮嘱我,关键时刻可以躲到手术室。”另一位上海三甲医院急诊室医生告诉财新《新世纪》记者,“有些大夫身边带着防狼器、辣椒水,以防万一。”

  冲突有多种类型。在赵星凯看来,第一个故事属于“无理取闹型”,第二个故事也与之相似。“一位急诊病房的病人猝死。家属中女的砸东西,男的打人。”

  但是,在第三个故事里,赵星凯坦言,这属于“医疗过错型”。

  被打的是一位怀孕四个月的护士,她负责换输液袋。在第一瓶液体输完后,患者家属发现:医嘱中的葡萄糖被配成了生理盐水。这不是这位护士的错,她只负责换液体;配液是另一位护士的职责。但患者不管。从后来的视频来看,这位护士被打至少五分钟。

  统计显示,近年来,医患冲突日益增多。70%以上的医院发生过患者殴打、威胁、辱骂医务人员事件;60%的医院发生过患者死后,家属在医院内摆花圈、拉横幅、设灵堂等情况;其中43.86%发展成打砸医院和医生。

  同仁血案,只是近期多起恶性医患冲突之一。

  就在徐文被砍事件发生一周之前,北京大学人民医院医生穆新林在医院被患者家属殴打,造成颈部受伤、左胫骨骨折;8月16日,一名男病人持不锈钢菜刀,冲进东莞长安镇长安医院肝病科,致两名医生一死一伤;5月30日,江西省上饶市人民医院儿科医生被患者家属打烂生殖器;1月31日,上海新华医院医生被患者家属持刀捅成重伤;1月4日,青岛市立医院多名医生被打致伤。

  医生职业恐慌

  同仁血案对医生的心理震动无疑是巨大的,尤其是对年轻医生。

  “徐文已经是国内最一流的专家。当年轻的医生们看到,这样一个成功的前辈也会有如此遭遇,他们会觉得当前的压力更加难以忍受。”同济大学附属东方医院血管外科主任张强说。

  医学界内部,向来差距巨大。和高年资的医生相比,中低年资的“小医生们”收入低、劳动强度大,生活状态堪忧。虽然在北京的三甲医院工作,赵星凯目前的工资只有每月3000元。他和其他三个人合租了一间房,每个月工资所剩无几,“仅供糊口”。

  “年资高的医生经历更丰富,有更多正面的激励,并且已经相对适应了现状;但一些年轻医生碰到冲突后会对自己的职业产生怀疑,对未来没有信心。”张强对财新《新世纪》记者说。

  血案的负面作用甚至波及医学院。徐文事件发生后,北京协和医学院2004级八年制临床医学学生张磊表示,现在同学们的心情和医生们差不多——悲愤。

  “很多同学表示,想去卫生部门口拉横幅、想转行、想退学,接二连三的医患冲突对我们的心理打击确实太大了。”他说,“我们不懂,为什么中国的医生一直处在这样的环境?更有学生直言,入大学时我的愿望是看着病人健康地走出医院;现在更大的愿望就是,希望自己以后每天都能活着走出医院。”

  和睦家医院院长盘仲莹表示,在医生执业环境如此恶化之下,医学院将无法招到最优秀的学生。“未来医生的能力更弱,患者满意度更低,医患矛盾更加尖锐。除非医生的收入大幅提升,用于平衡高职业风险。否则,中国医疗行业会越来越悲观。”

  为什么不信任医生

  因为爷爷是家乡有名的中医,“出门都会有乡亲们主动用轿子抬着”,中山医学院教授谢汝石,在幼年就对爷爷所受到的那份尊敬羡慕不已。上个世纪80年代开始行医的他,也有美好的回忆:“那时医患关系还不错,病人信任医生;医生住着单位分来的房子,压力不大,可以一心只想着专心看病。”

  但这份惬意在上世纪末被打破。“1996年我从美国回来,发现行医的环境变了,整个社会已经很浮躁。医院里也是一切向钱看,医患冲突开始增多。”

  在中国开始经济转型的同时,原本由政府包办的公立医院也经历了变革:自上世纪80年代初起,政府对医疗机构的经费补贴实行“全额管理、定额补助、结余留用”,即国家根据编制床位进行定额补助,增收节支的结余,可用于改善医疗条件,也可用于集体福利。这直接催生了医院搞创收、增加奖金的逐利冲动,并在1997年上一轮医改实行后变得尤为突出——政府对公立医院的投入寥寥无几、医院里各项定价以及医务人员的工资仍遵循低标准。

  “在这样的激励机制下,医生再也不能只想着如何看病了,他们得考虑更多的东西。”与此同时,医疗费用中由个人支付的比例也逐年上升,“生不起病”成了大多数人必须直面的冷酷现实。

  谢汝石曾经处理过一起医疗纠纷。一位患者去找老专家看病,专家只开了几元钱的药。患者指责老专家不负责任:“我排了几个小时的队来看病,你怎么能给我这么便宜的药?”但这位严谨的老专家十分坚持自己的处方:“是药三分毒,你并不需要那么多药。”冲突就此产生。

  更多的不信任,是对医生“大处方”“大检查”的怀疑。在赵星凯三年医生生涯中,有一位家属令他印象深刻。一位患者被父亲和弟弟送来急诊,医生诊断为急性心肌梗死,提出立刻做血管造影;如果需要,还要放置支架。这样的处置,报销后个人仍需负担1万多元。老父亲接受了这个建议,但他的弟弟、一位中学老师,果断拒绝了。他认为,“你们是骗我的钱。”医生们轮番做这位教师的工作,“从当晚10点谈到凌晨3点,就是说不通。”最终,42岁的患者在急诊室的病床上去世。

  一位医生坦言,一些患者及其家属戴着有色眼镜看医生,似乎他们不再是治病救人的天使,而成了凭医术牟取私利者,甚至是“白眼狼”;同时,也有一些医者戴着有色眼镜看患者及其家属,不再把尽心尽力为患者服务看作自己的本分和天职,而处处提防着患者,甚至把患者视为“刁民”。

  相互不信任后果严重。“信任之下,成本最低。但当越来越多的纠纷发生,医生只能选择保护自己,整个医疗的成本一定会提高;最受伤害的,恰恰是支付能力不高的底层人。”广东医科大学附属第一医院针灸科医生张子谦对财新《新世纪》记者说。

  “一旦医患之间缺乏信任,医患关系就会很脆,就像瓷器一样,没有人性,没有弹性。”医学人文专家王一方对财新《新世纪》记者说。

  交流与沟通的困难,是医患不信任的另一原因。阜外医院心内科医生杨进刚曾被一位病人掐着脖子,因为他曾告诉患者病变有些严重:“需要的话,可以做心脏搭桥。”

  “那个病人听我说着,就跳起来死死掐我的脖子:”你想咒我死吗‘“杨进刚回忆,”他很自然地把心脏搭桥和死亡联系到了一起。“

  在谢汝石看来,这种沟通不足和医生的诊疗时间有很大关系。“人们都往三甲医院挤,最多的时候,我一个上午看了90个病人,能不影响服务和沟通的质量吗?”

  “当我自己带孩子看病的时候,我也会对医院和医生不满。”杨进刚说。他坦言,当前的医学教育中,人文教育“几乎没有”。“国外的医生、国内的很多大专家,都是沟通高手。我们的医学生,一进校门就学的是技术,不擅长沟通,欠缺表达的能力。”

  在王一方看来,同仁血案表面上看是医患之间对疾病结果和疗效理解不一,深层次上说,则是医生和公众在理解疾病、理解痛苦、理解生死上的巨大分歧。“整个现代医学对疾病治疗有了过多的承诺。”

  “科学是一种承诺,消费也是一种承诺。老百姓认为医学没有解决不了的问题,医学是自动售货机,我的钱进去就一定要有个结果;医生又往往会炫耀新技术让病人抱有过高期望。其实这些贴着很多标签的新技术——海外生产、最先进的,更加刺激了人们对治病的奢望。结果,奢望越高,失望越多,摔下来最重。”

  “一旦这种失望和对医生的不信任叠加,再和整个社会的情绪叠加,患者就有可能进入一种疯狂的状态。”王一方说。

  当维稳成为第一要务

  赵星凯说,现在当医生,得有一股子“混江湖的痞气”。“每个人都有自保的方式,有人擅长和病人家属聊,有人很容易和病人混熟,还有人会挑病人,‘惹不起我还躲不起嘛’。”

  耐人寻味的是,纠纷发生后,患者之外的各方都以“维稳”为主。保安通常会在事发后才出现,他们大多是20岁左右的小孩,平时可能都躲在角落里玩手机;警察会出场,但一般只按斗殴处理,公安局不立案,法院更不受理;医院则是把事往下压,检讨、赔礼了事;卫生行政部门更是怕出事,一旦事情闹大,有人在医院拉条幅、设灵堂,卫生行政部门一定会要求尽快赔钱,以避免事情闹得更大。

  在半年来四个辞职离开的同事中,最让赵星凯不平的,是一位工作十年的男医生。他为了帮助被打的女医生而陷入了一场“互殴”。

  赵星凯评价他为“最纯洁”的医生,“医术没问题,医德也没问题”。但最后,“互殴”的结论深深地伤害了他。“他想告患者家属,警察说是互殴;医院也不支持,说要告得以个人名义。”赵星凯说,“他离开医院后,连手机号都换了,不愿意和医院的任何人再有联系。”

  当维稳成了第一要务,实质性的管理问题无人关心。在赵星凯看来,这是更可怕的事。“那位怀孕的女护士是因为配液错误被打。这样的错误在我们医院出现过多次,显然是医院的管理流程有问题,但没有人来研究、改进。”

  和患者一样,医生同样为当前糟糕的就医环境而烦恼。“有时候病人恼火,就是因为等待时间太长;医生也一样,每天面对那么多病人和一屋子吵吵嚷嚷的家属,脾气再好的医生也难免脸色很差。”谢汝石说。

  从进入医学院开始,医生们就处于忙碌状态。一位骨科医生在微博上留言:“今天做了五台手术,查完房,安排好明天的四台手术后已是7点。我是早晚不见天日啊。”

  小医生们忙着学习临床,还得忙着做科研。当前医院内晋升机制对科研的要求令人咋舌——SCI论文、自然科学基金。

  一位工作八年的医生坦言,他的时间,一大半给了科研,医生甚至从“以药养医”转向“以科研养医”。而这些科研经历很可能和他的工作毫无关系,“完全是将纳税人的钱打水漂”。

  一位上海某三甲医院的肝胆外科医生,有出色的手术能力,但他的博士论文写的是某个基因片段和某种胃部疾病的关联性。“这对我的临床技巧毫无帮助。”

  小医生忙,大医生也忙。在医疗圈这个名利场,“出名的医生会到处讲课、到处参加国际国内的学术活动。有股力量推着你,谁也不想被人遗忘。”一位专家说。

  “我们也希望一上午只看十个病人,和病人好好聊一聊。但如果不完成这样的量,医院和科室的创收任务都无法完成,你说能怎么办?”一位上海三甲医院的住院医生对财新《新世纪》记者说,“很多问题是医生无法解决的,但矛盾都被转嫁给了医生。”

  鸿沟难填

  领导的关心、徐文的伤情、医务界对凶手的谴责,目前占据了同仁医院官方网站的头条。但患者的同情并未汇成洪流。这些新闻中,只夹杂一条不起眼的消息——《86岁老人为徐文医生送来一个水杯》。

  对此,也不断有医生冷静表态:“大部分病人都是好的,我们都接受过他们的感激,只不过他们不会将好事写到网上。”

  但血案似乎在医生和患者两个群体之间诱发了更大对立。9月22日,同仁医院耳鼻喉科又接到了一起投诉,当事医生说:“那个病人看我的眼神都充满了仇恨。”

  医生和医院的习惯性沉默,更加深了医患双方的误解。近年来,关于医院和医生的报道以负面为主,其中往往仅是患者一方的声音,而缺乏医护人员的辩解;或者,很多时候,就像同仁医院最初的态度一样,医院和医生在维稳的压力之下不愿意辩解。

  王一方认为,医生和患者之间横亘着一条“社会性积怨”的鸿沟。这种积怨的产生,是因为人均收入上涨导致的社会浮躁,道德滑坡的时间窗口和医疗改革的时间窗口,重叠在了一起。

  在社会浮躁窗口期,技术主义和消费主义盛行,传递到医疗领域,就成了生命完全可以通过技术来改变,一切死亡都是医学的无能,一切没有达到预期的结果都是医生无能;而医改这个窗口期又将很多问题摆到了桌面——看病贵、看病难、看病烦……这两个窗口叠加,很容易产生一种对医疗行业的集体审判。

  政府对社会保障的夸大与现实中的不平等激化了矛盾。最新的数字是,中国大陆的基本医疗保障制度已覆盖超过12.5亿的人口,成为世界上最大的医疗保障制度。

  但宏大数字背后的现实并不乐观。尽管人人都有医疗保险,保障比例却颇为悬殊。保障最多的公费医疗,可以满足特需在内的各种医疗需求,而在最贫穷地区的农村,新农合的实际报销比例仍不足一半。

  北京协和医院一位不愿意透露姓名的教授对财新《新世纪》记者说,“打个比方,一个村食堂有大灶小灶之分。小灶供村委会人免费使用,占用了大部分的资源;大灶却要供全村人。这些矛盾,如果被人看透,如何了得?只好转移,妖魔化医生。让医生和患者互相攻击。”

  中国新一轮的医改,源自2005年一份关于“医改不成功”的报告。此后,中国政府开始了旷日持久的关于医疗制度改革的辩论,并在两年多前启动了医改。但直至今日,在大多数医生看来,“改革根本没有开始。”

  “比如医生人事制度的改革,我相信中国几乎所有的官员都去过香港,但为什么不能学习香港的医师制度,给医生自由?”一位广东三甲医院的教授对财新《新世纪》记者说,“这是官本位作祟。一旦医生自由了,他们就管不住了。”

  “中国政府没有能力办这么多公立医院,政府也说要放开社会资本办医。但如果不能解放医生,社会资本办医永远无法成功。人们还是得在拥挤狭小的公立医院里,相互争斗。”

  在北京大学公共卫生学院教授潘习龙看来,本轮医改提出了很多要求,却没有提出合理的实现路径。“比如在基层医院实行收支两条线,但政府又没有足够的补偿,结果就是小医院的好医生进一步流失,看病更加困难。”

  潘习龙坦言,已有的改革多以取悦民众为导向。“现在什么都涨价,为什么药品一定要降价?好像降价就能解决看病贵的问题。降价的结果是,便宜药没有企业生产了。最近频频出现的廉价药断货就是例证之一。”

  “很多思路是错的,医疗要有一定的费用支撑,如果不让患者出钱,就要找到另一个筹资渠道。”王一方说,“老百姓现在的要求很高,一方面要看好医生、吃好药,一方面要零支付、低支付。医改中有很多不切实际的民粹主义要求,这些要求实际上在撕裂社会情绪,把矛盾转移到医生身上。”

  他认为,比药品降价更重要的,是医疗守门人制度的建立、分级转诊制度的落实、公立医院改革的实质性推进,以及医疗保障制度的完善。

  “没有合理的体制保障,类似悲剧一定还会发生。”上海同济大学附属东方医院血管外科主任张强对财新《新世纪》记者说。

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