尊敬的李玲教授，各位老师、同学：

　　今天再次来到了北大——我们国家最高的学府，我感到很高兴，也感到压力很大。李玲教授给我出的题目是说说中国医改，这个题目很大，我想把这几年来我对中国医改的一点思考聚焦一下，所以我把这个题目叫“聚焦中国医改”，希望从纷繁复杂的矛盾中，理一理我们的思路，找到中国医改最重要的本质和内涵。所以我把我的副标题称为“医改的目标、价值观与战略选择”。

　　大家都知道，人的生存和健康古今中外任何时候都是最重要的，所以对于每一个国家，对于它的卫生体制的建设和卫生事业发展一定是整个社会关注的焦点，也是各级政府工作的焦点。2009年4月揭开了中国新医改的序幕。改革开放30年，中国医改改了30年，但是2009年4月的新医改和以前医改不一样的地方是，我们总结了改革开放30年的历史经验，总结了国际上的先进经验，才有了新医改的方案和实施意见。我用三句话总结中国医改的进展：开局良好，进展显著，富有创新。首先是保障体系的全覆盖，这在中国的保障历史上是没有的，短短的几年时间，我们整个医疗保障体系已覆盖了12亿人口。其他包括公共卫生服务均等化，基层医疗单位建设，基本药品目录制度的探索，公立医院改革的试点等等。但是我认为最大的进展是思想观念的更新，通过实践，再认识，再实践，再认识……的反复的认识过程，我们对中国医改的理解，对我们所要走的这条路的规律认识的更深了。

　　但是我觉得医改还是面临挑战的，第一、艰巨的卫生任务；第二、艰难的改革历程。和其他国家不同，中国的卫生任务特别繁重：（1）人口谱。随着经济社会的发展，人的期望寿命在增加，老年人占总人口的比例逐年上升，这是和经济发展相伴而来的，但是中国是在经济社会欠发达的时候，老龄社会提前来临了，这对整个卫生体制的要求，对卫生总费用的压力将是巨大的。（2）疾病谱的改变。对于欠发达国家来说疾病谱是以传染病为主，而对于发达国家来说，慢性非传染性疾病开始上升，中国的特点是，传染病还依然没有解决，而慢性非传染性疾病已经开始大幅度上升，心血管病、高血压、糖尿病、肿瘤，从人群和发病的比例上来说，在全世界都是名列前茅的，而在传染性疾病中我们依然没有解决的还有很多，比如血吸虫病、结核病，我们现在是全世界第二个结核病大国，而且现在的结核病都是耐药的，用普通的抗结核药是治不好的，还有就是带有阳性的、有传播性的结核病，世界上第一位的结核病大国是印度，第二就是中国，所以第二个特点是传染性疾病和慢性病共存。（3）新的致病因素不断的出现，包括环境污染、职业病、城市化，上海世博会刚刚结束，世博会有个口号叫做“城市，让生活更美好”，城市是应该让生活更美好的，但不是说城市一定比农村更美好的，它会带来一些意想不到的致病因素和其他的危险因素，我认为英文对这个口号的表述更确切，它是“更好的城市，更好的生活”。在这样一个艰巨的卫生任务中，我们医改要做的是“更好一些”。

　　我们医改面临的第二个挑战是艰难的改革历程。目前中国医改面临三个特征：第一是更系统化。中国医改不是一个行业、一个部门所能够做的事，是牵一发、动全身，是系统化的改革；第二是更深层次，是摸着石头过河，现在已经摸到深水区了，不是一个简单的工作环境解决一个问题，而是必须深化体制和机制的改革。有人说用信息化解决中国医改的问题，我认为信息化可以推动中国医改，但是信息化不是解决中国医改关键的、唯一的、特效的良药，它是生产力，我们要解决生产关系的问题，在更深层次上把体制机制的改革搞好。第三是更深刻的利益调整，不是普惠制，改革的初期很多措施之所以能够平稳的为大家所接受，是普惠，大家都从改革中得到自身利益的满足，但是现在不是，很多措施都涉及利益的调整，所以中国医改不是一个普惠制的改革，一定是一个利益格局的调整。所以改革的时候我们更要看到的不是深化和进展，而是要清醒地看到我们所面临的挑战，所以我们可以把中国医改描述为一个非常复杂的社会工程。

　　从中国医改的本义上来说，有三个关键的问题要我们回答：到底为谁而改？到底为什么要改？到底从何改起？当我们把所有的精力，所有的研究聚焦成当前中国医改的战略关键问题的时候，我给大家讲三条，第一是中国医改的目标，这是我们一定要想明白的往哪里走；第二是新医改的价值观：我们改什么，往哪个方向改，它的价值观念是什么；第三是战略选择：从哪里改起，中国医改最能发挥效果，最能够为社会所接受，最能体现我们的公平、效率和满意度的价值观念的战略选择是什么。第四、我们如何推进中国医改的深化。

　　（一）新医改的目标

　　对于中国医改的目标分歧不大，中国医改的目标有三个要点：第一、中国医改是为着中国人民大众的医改，是确保人民健康的改善；第二、我们怎么确保人民群众的健康的改善，要建立一个合乎时代潮流、具有中国特色的体制，用这个体制来确保人民健康的改善；第三、我们为什么要以人民健康作为我们新医改的目标呢，是为了我们社会的全面发展，人民健康的改善推动社会的全面发展。所以，中国医改的核心是确保人民群众的健康，是为了13亿人民的健康，而人民健康的改善和整个社会的关系是互动的，是推动社会的全面发展，反过来说，离开了人民群众的根本利益，离开了人民群众健康的改善，社会的全面发展是不可持续的。那么我们如何确保人民健康的改善，那就需要建立一个合乎时代潮流，具有中国特色的体制，而这个体制是体现公平的，是实现低消耗、高效率的，是能够满足人民大众的基本卫生需求，所以中国医疗卫生改革实际上是为了实现从经济发展，到社会和谐发展，到人的全面发展，这样一个从低到高的人类发展的目标。这是上世纪90年代发展起来的人类发展理论的一般规律，这条规律和我们中国医改所要追求的目标是相吻合的。

　　那么我们把这个体制打开，首先我们要建立一个保障体系，而后我们要建立一个卫生服务体系，而后我们要建立一个管理监督体系，这是中国卫生改革完成目标和保证国家体制构建的三个支柱。

　　（1）筹资保障体系。我们先说筹资保障体系，这是中国卫生体制中很重要的结构，它要求解决的是钱从哪里来，用到哪里去，中国医改不解决钱从哪里来无法改，但是不是有了钱就能解决一切，还要解决用到哪里去。钱从哪里来呢？税收筹资、社会保险、自付、救助，但是无论哪种筹资方式，最终都是来源于老百姓。税收筹资是用税收的办法把老百姓的钱筹集起来，是把税收的一部分用作医疗卫生。社会保险也是来源于老百姓的缴费。第二、钱用到哪里去，所有卫生总费用的去路，有供方和需方两个部分的用处，它有一部分用于供方，是要改善供方的卫生服务，但是更重要的是促进供方效率的提高；它要维护需方的利益，但是也要抑制需方的盲目冲动，它不是满足需方各取所需，而是要把最少的钱用在最重要的地方，所以筹资保障是一个很重要的体系。什么叫筹资？通过税收或保险把社会个人的小钱变成了社会共同的大钱。所以，筹资保障是公共财政概念，它充分体现了“公平”与“效率”。它把社会的小钱筹集起来，有人生病的时候，社会的大钱柜可以分担这一部分人群的风险。把这个问题想透，对于我们建立一个公平的、高效的筹资保障体系是很有好处的。

　　（2）服务体系。服务体系分为公共卫生服务和医疗服务。我认为公共卫生服务应该由三级网络组成，包括省级的CDC（注：中国疾病预防控制中心），市（县）级的CDC，和社区卫生服务中心。省的CDC应该管总体规划，战略选择、培训和科学研究；市（县）级的CDC应该积极组织实施、分点指导；在哪里落实？在社区卫生服务中心落实。社区卫生服务体系不是说一个大医院办一个小医院，而是建一个公共卫生的网底，我们要建立好这样一个服务体系，并完整它的网络，加大公共卫生的投入，提高公共卫生的水平。这样一个社区卫生服务体系，不是用办大医院的思想去办社区卫生服务中心，而是用办“大卫生”的概念去办社区卫生服务中心，在社区卫生服务中心和区域医疗中心之间建立合理分流的、有序的诊疗秩序，改善医患的信赖与合作，提高服务的能力和水平。这个两层架构，这个服务体系的建设还有一篇大文章好做。

　　（3）管理监督体系。在卫生体系中，这是很重要的组成部分，它要决策和实施重大的卫生政策，管理和监督卫生的全过程。如果把卫生体制比作一条小船，那么管理监督就是这条小船上的舵手，而保障体系和服务体系就是两个水手，舵手是整个卫生体系的中枢和灵魂，它决定着体制的方向、目标、战略，同时要起监督、调整、协调的作用；两个水手，一个管着筹资保障，一个管着卫生服务，如果舵手出错了，这个小船就迷失方向，如果这两个水手的划桨不协调，那么这个小船就在汪洋大海里打转，如果把卫生体制比作三个人组成的小船，那么三个人合作起来才能完成我们卫生体制的任务。

　　我的这一部分小结就是，我们要实现医改目标的船和桥，就是个大卫生体制，这个大卫生体制就是由管理监督、筹资保障、卫生服务三个重要的组成部分。中国医改聚焦就是聚焦在解决人民卫生服务的提高，而它的保证就是把中国的大卫生体制建立起来。