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邓国胜:医改我推荐日本模式

2012-09-07 14:51  来源:医学教育网    打印 | 收藏 |
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  4月6日,新华社发布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。《意见》提出了“有效减轻居民就医费用负担,切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标,以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。

  民政部社会救助司副司长王治坤评价说,整个医疗保障的公益性在医疗救助方面得到了最彻底的体现。不过,医疗卫生体制如何设计一直都是令世界各国都头疼的问题,中国有信心对这一轮医改持乐观态度吗?本刊记者对清华大学公共管理学院NGO研究所副所长邓国胜进行了采访,他根据自己的研究和观察对新医改提出了质疑,并向记者推荐了日本模式。

  “新医改”方案公布之后,社会评价不一,一般在公益性上分歧不大,您对这个方案的目标是否看好?

  邓国胜:从这次新医改的方案来看,我还是持保留意见的。这轮医改的目标很明确,坚持公益性的方向。这一点我很同意,因为医疗卫生事业直接关系到老百姓的切身利益和福祉。

  事实上,全世界在教育、卫生领域都坚持公益方向。比如,英国是公立医院占主导,美国也是非营利医院占主导,非营利医院的比例大概在50%以上。

  现在人们较为困惑的问题是,到底公益性医院能不能赢利,如果可以,如何保证它的公益性方向?

  邓国胜:我要特别强调的是,中国在改革过程中,特别是医改过程中,在事先没有弄明白概念之前就将医院划分为营利医院和非营利医院,这种分法本身就是错的。从2000年的改革方案开始这样提,一直到现在的新方案都没有纠正过来。

  在国外,非营利医院指的就是民间医院,所谓非营利的概念是私立前提非赢利,不是政府办的,不依靠财政支持。事实上,医院的类别很多,不是简单的营利非营利能概括得了的。

  原因可能是中国对医疗机构的划分还比较粗略,国外是怎么分的?

  邓国胜:国外对医院的划分主要是依据法律来划分的。一是公法实体,二是私法实体,公立医院属于公法实体,它又可以分成很多类,比如有独立的,也有半独立的,还有非独立的。私法实体也分为很多类,一是非营利的医疗机构,二是营利性的医疗机构,而合作社则介于二者之间。

  如果将医疗机构分为很多类的话,中国坚持公益性的方向是对的,但这并不意味着只有公立医院才是非营利,民间非营利医院也属公益方向——作为非营利机构,它当然是公益性的。由于现在很多人对公益性的理解不到位,简单认为政府资助才是公益。而一提到私立医院,脑子里马上就出现暴利的惯性思维。事实上,非营利医院同样可以坚持公益方向,中国完全可以通过发展非营利医院来坚持公益方向。

  这种分类的结果是什么?

  邓国胜:中国混淆营利概念的结果很明显。新医改方案出台后,很容易走上加大公立医院的投入,忽视了对私立非营利医疗机构的鼓励和发展的道路上去。其后果是不但不能解决问题,更会雪上加霜,将导致新医改再一次彻底失败,这需要中国提高警惕。

  在公立医院对资源过分垄断的前提下,政府鼓励大建医院,造成原有资源的浪费——比如目前农村已有的医疗卫生设施和人员的浪费与闲置,甚至一些已经在农村工作的医务人员被这种所谓的机构“淘汰”。在缺乏竞争的情况下,政府的财政负担也会越来越大,问题将更加突出,根本原因就是没有将民间的力量激活,形成一种良好的竞争机制。

  目前社会上的确存在一些私人医院医疗服务质量不高的问题,甚至完全是为追求利润存在的,政府不让私人办非营利医院,是不是担心这个问题恶化?

  邓国胜:中国的改革一直在走两个极端,原来是过度市场化,现在又走上了过度公立化。

  尽管医改方案也提出了多种投资主体的方式和渠道,但在现实中,中国民营医院在发展上又是错误的。为什么这么说?最近几年我到很多地方调研,很多地方为了自己的利益,在民营医院的登记注册上一般都只允许营利,不允许非营利医院登记注册。这是因为民办非企业单位不允许在民政部门登记注册。这就逼着私立医院向市场化方向走。

  当然,政府也担心有一些私利医院会打着非营利医院的旗号,但我认为事情不完全是这样,如何防止挂羊头卖狗肉的情况出现,这是监管层面的问题。

  全球医疗卫生体系的模式不尽相同,您比较倾向于哪一种?

  邓国胜:日本的医疗卫生体制非常成功,日本人的平均寿命也是全世界最长的,其卫生资源使用效率在全世界发达国家中也相对较高,高于英国和美国。

  日本的经验值得中国借鉴,其医疗改革的路径就是大力发展非营利的私人医院,非营利医院占了日本的半壁江山。2000年之前,日本不允许民间办营利性医院,而中国做的恰恰相反,民间非营利医院极少,事实上,国外非营利医院指的就是民间医院,而中国是将非营利医院也视为民间医院。

  日本的非营利医院一是具有宗教背景,这种类型的非营利医院较多,另外就是一些企业家办的。这种医院赚了钱,股东之间是不能分配的。二战后,日本在法律上明确规定,民间医院一律不能营利,其目的就是坚持公益方向。这种医院可以有盈余,甚至可以有针对性的高收费,但这一块收入不能在股东之间进行分配,只能用于该医院进一步发展。这就是非营利医院的特征。

  非营利医院如何养活自己?它们在收费上和公立医院有什么差别?如何保障医疗市场需求的多样性?

  邓国胜:非营利医院的收费和公立医院不会相差太大,但也不会太高。由于需要减免税待遇,非营利医院并不采用取高补低的收费办法,对不同的病人收取不同标准的费用,当然,对有特殊困难的病人,会利用慈善基金给予这些病人补助。

  在国外,有钱人可以享受高档医疗服务,这主要是营利性医院所为。一些营利性医院就是为这些高收入阶层服务。这种情况在香港存在,但毕竟不多,因为香港主要是公立医院占主导。当然,在日本也存在一些公立医院为高收入阶层服务,即便如此,收取的这部分高费用也不用于股东之间的分配,而是要投入事业的持续发展。

  您一直强调法人治理结构的重要性,能否谈谈私立医院和公立医院在法人治理结构上的差别?

  邓国胜:在改革的方向上,我的观点一直是,无论是公立医院还是私立医院,都要加强他们的竞争,加强他们的自主性和公共性。中国现在的公立医院正是缺乏这几个关键要素。对于私立医院,我建议要大力发展非营利医院,而不是政府主导下的营利性医院。应该限制所谓体制内的事业单位的规模,让更多资源流向民间。具体方法无外乎是加强医院法人治理结构的建设和完善,对医院进行有效的绩效评估,让第三方——民间组织自己去评估医院的绩效。

  在法人治理结构上,医院的特殊性取决于其所属类型。医院和企业行业的治理区别在于它的专业程度很高,不是有钱就能做股东的。

  公立医院和私立医院的治理结构也存在差别。比如,公立医院的理事会很多是政府任命的代表,私立医院则更多是由捐赠方、出资方的代表组成,此外,还有其他相关利益方的代表,如社会代表,这正是民主治理在社会微观形态中的表现。

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