“现在，北京的医疗应该是痛下决心要改了，不改不成了！为什么给医院下总量控制指标啊？医院实在不像话了！必须要有个措施来约束它，不进行付费制度改革绝对不行！有多少钱都不够花！”北京市人力资源和社会保障局（下称北京人社局）副巡视员张大发有些激动地说。

　　10月26日，北京人社局对外发布了新的医保基金数据，2011年1-9月份，北京全市医保基金收入274亿元，支出265.9亿元，结余8.1亿元。预计到今年12月底，北京市医疗保险基金可以实现当年收支平衡，略有结余。同时，自2001年以来的累计结余约200亿。

　　此次发布是针对此前引发广泛关注的北京医保基金将出现赤字，多年结余也将耗尽的推论。此前，张大发曾在3月底透露，2010年北京市“医保收入296.6亿，支出285.5亿，结余11亿。”目前的收支平衡度已达到最极限的状态，若医保再提高经费将超支。张还表示因为多项政策调整，“导致医疗需求释放，就医人数比原来增加了70%，支出费用增长40%以上。若照此速度增长，不加以控制，医保基金将面临超支危险。

　　从26日的新数据推算，2011年，北京市医保的收入将约有365亿，支出则将超过355亿（年末是看病开药的高峰）。支出增长幅度应低于去年，在20%～30%之间。当前并无出现赤字和耗尽结余的风险。

　　但正如张大发在26日所言，北京市医保基金仍然面临随着医保的发展、覆盖面的扩大、参保人员待遇水平的提高、就医结算方式的改变以及目前实行的按项目付费、以药养医带来的过度医疗服务所带来的道德风险和支出增长过快的压力。

　　随着北京的市级公费医疗改革，在2012年将有约105万原公费医疗人员参保，数量远大于区县改革所涉的45万人。这些政策调整都有可能引发北京医保支出的大幅增长。

　　北京医保基金的可持续发展将取决于，是否能够多种措施并进，解决以药养医问题。通过付费制度改革，建立医疗机构内部的费用控制机制，遏制医疗费用的不合理增长。多项试点已在2011年下半年展开，博弈在此之前就早已暗流涌动。

　　控费举措

　　在与服务提供方——医院的博弈中，支付方医保基金选择了以付费方式作为改变现有利益格局的突破口。

　　5月底，人力资源和社会保障部（下称人社部）下发了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出了当前推进付费方式改革的任务目标：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。“为什么医药费用居高不下的问题解决不了？是因为现在的政策是开药提15%，多开多提。不从根上进行改革，不成。”张大发说。

　　北京大学医学部公共卫生学院卫生政策与管理学系副教授杨莉认为，目前作为几乎是单一支付方的医保对医药费用的抑制作用未得到发挥。其实，随着医保覆盖面的扩大，医保对于抑制医药费用的不合理增长应该发挥更大作用。通过总额预付和按病种分组付费（DRGs）的方式，将药品费用转变成医院的成本，切断医生（医疗机构）与药品销售的利益联系。

　　今年7月，北京市开始了总额预付和按病种分组付费改革试点，同时按照“以收定支、收支平衡”的原则，对医保基金实行预算管理和总量控制。在朝阳医院、友谊医院、同仁医院、积水潭医院4家三级综合医院进行总额预付试点，采用“结余奖励，超支分担”的模式；在人民医院、北医三院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院、友谊医院等6家医院，就108个病组先行进行按病种分组（DRGs）付费试点。

　　未纳入总额预付试点的其他所有医保定点医疗机构（社区医疗机构除外）实行医疗保险基金支出总量控制。“个别医院费用增长吓人，2009年是3000万，2010年就到了8000万。还有个别医院，在任务没有增长，情况没有大变化的情况下，医疗费用却增长了5-6倍。这种增长幅度，医保基金承受不了，必须有控制。”张大发说。

　　总量控制实际上是因为暂时无法实现总额预付而采取的过渡性措施。因为北京医保基金仍不能“科学准确”地测算医疗机构的实际费用，只是根据不同定点医疗机构的级别、前三年的增长幅度，再考虑到今年的增长因素，确定今年应该增长多少。

　　不同级别的医院给了不同的费用增长控制指标：三级医疗机构的费用增长率不得超过18%；二级医疗机构增长率不超过25%；一级及一级以下定点医疗机构增长率不超过30%.北京人社局医保处调研员孙德尧证实了《关于基本医疗保险基金实行总量控制的通知》中对各级医疗机构的控制指标。但与总额预付不同，总量控制采取的是“结余不归己，超支不分担”的方式，对超出指标的医疗机构有约谈、黄牌警示、缓支2个月等措施。

　　改革试点

　　为了推进付费制度改革，在7月，北京人社局医疗保险事务管理中心（下称医保中心）与朝阳医院、友谊医院、同仁医院、积水潭医院4家总额预付试点医院前后各进行了8次谈判，对门诊和住院基本医疗保险费用合理定额。

　　北京友谊医院副院长严松彪说，“近期我们进行了门诊处方、临床路径、用药和抗生素的规范。运行两个月后，效果不错。试点结束后，如果这期间费用和预付定额吻合的话，我们明年会继续跟社保局签下去。目前来看是可以的。

　　友谊医院是总额预付和按病种分组付费的双重试点医疗机构。“按病种分组付费也好，总额预付也好，一个重要的目的是从付费角度规范医疗行为，是给医院的一种制约，使医院必须按照临床路径标准走，不能进行过度医疗和缩水医疗。”严松彪说。

　　预付定额标准的确定是在去年同一时期医保支付量基础上再在加上9%的增量。“总额预付对基金的安全使用和合理分配有了保障；另外，对医疗机构也有了制约，原来是别人当家，要花钱管别人要，现在是自己当家，就要考虑如何精细化的管理。”友谊医院医保办公室主任赵冠宏说。

　　但作为处于博弈之中的利益相关方，医保中心和友谊医院立场不同，诉求和观点也随之不同。友谊医院方面认为，因为“区县公费医疗纳入医保”和“医保药品目录扩容”等政策性的原因，今年的医保支出也会有较大的波动，医保支出肯定要高于去年。赵冠宏表示，今年友谊医院的门诊量和住院量与去年同期相比都有20%～30%的增长，次均费用虽然下降，总费用却会增长。

　　“2011年在试点之前计算时，社保局表示2010年（医保支出）已经到了峰值，但是我们认为2011年不会低于2010年，”严松彪说，“明年上半年，市级事业单位公费医疗（涉及105万人）都纳入医保了，因此要重新做预算。

　　猫鼠游戏

　　对于发现的不合理的医保支出，医保中心将拒付。该中心主任徐仁忠透露，仅从今年年初至今，医保中心就已经拒付医保支出2200万，与去年全年800多万的拒付金额相比，增幅巨大。

　　发生拒付以后，不能报销的费用由开处方医生个人负担，有些医院还会加罚医生。即便如此，仍有医生违规开药，超量开药。

　　为了解决此类的不合理医保基金支出，医保管理部门还完善了计算机审核结算系统，“对每一参保人员就医，每一医生对患者的诊疗情况进行实时监测；对重复开药，超量开药等违规现象及时发现，及时处理。”张大发说。

　　医保管理部门还要求，8月31日，二级以上医院定点公立医疗机构和定点营利性医疗机构必须完成医生工作站建设。全北京近1900家定点医疗机构被要求在11月30日之前，完成医生工作站建设。明年还将启动定点医疗机构之间的互通互联，解决重复开药，倒卖药品的问题。

　　对于不实名就医，套取药品的行为，已有19家定点医疗机构受到黄牌警示，20名医生因参与骗保、不执行实名就医规定、开大处方等作为“不信任医师”记入医保诚信系统，三年内其处方医保不予报销。“实名就医本是卫生部门的要求，但这个要求下达多年之后，没有得到贯彻实施，问题非常突出，是造成医保基金损失浪费的一个非常重要的源头，”张大发说，“我们发现，原来靠倒卖医疗费用发票发财的人，改为租用参保人的社保卡，开药倒卖；也有参保人受到诱惑，到医院开药倒卖。赵冠宏认为，是医疗保障水平不平衡造成了此类行为的发生，”因为还有一部分人群没有保障（或保障水平低），如果大家的保障水平都一样，问题就解决了。