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[桥]在心脏上搭建立交桥

2012-09-05 09:25  来源:医学教育网    打印 | 收藏 |
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  我至今还记得第一次观摩一台心脏手术的情形:站在手术台边,看着一颗鼓囊跳动的心脏。它的跳动渐而缓慢无力,像将熄的烛火一般,最后竟然完全停了下来。初次看到这个场景,我的惊惧不言自明:这是我生命中从未有过的体验!
  但心脏外科医生的精巧双手一刻未歇。他们查看着心脏上的血管,正在筹划着如何为它搭建一座血管立交桥。这台手术的名称,被叫做“冠脉搭桥术”。
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    疼痛的心脏

    在了解冠脉搭桥术之前,先让我们做一些基础功课,看看心脏为何需要搭建桥梁呢?

    若把人体比作一具机器,心脏毫无疑问是核心部件——发动机。心脏打从你在娘胎里时,便开始一刻不歇的跳动,它泵出、回纳血液,维系全身运转。可问题是,谁又为发动机提供动力呢?换句话说,大脑等全身各脏器都需要血液的话,那谁能为心脏提供血液呢?答案是位于心脏表面的冠状动脉系统。

  有人或许会说,心脏里面充盈着血液,它肯定近水楼台,并不缺血用。事实并非如此!对不少高血压、糖尿病、高血脂的人来说,冠状动脉在积年累月的“打击”下,血管会变得硬化,内壁也会集聚脂质,最后形成脂质斑块,从而使血管变得狭窄起来。
  若把冠状动脉比作道路,通行车辆简单视为携带有氧气的红细胞,那狭窄的直接后果是,交通不畅,通行车流量减少。长此以往,住在狭窄处远方的心肌开始抱怨了,“给我的血液这么少,氧气、养料供给都不供,却让我一如既往的运转,我怎么能不发牢骚呢?”尤其是在人体劳累或情绪激动时,它们便可能爆发——最常见表现是心绞痛,最严重后果则是心肌梗死。
  按照医学教科书上的说法,“典型的心绞痛,表现突发性的胸骨后剧痛,性质如刀割、压榨或闷痛,每次持续3-5分钟,患者本身有濒死的感觉,可自行缓解,发作多与剧烈活动(大运动量活动、排便)或情绪激动(生气、愤怒、过度兴奋)有关”。而心肌梗死,则是由于冠状动脉内的斑块脱落、血栓形成,堵塞血管管腔所致。
       对付冠心病,人们有很多药物选择,缺点是大多只能救急,难以从根本上解决问题。换句话说,在拥堵难行的道路上,及时出现的交通警察,或能暂时使车流畅行。但若不拓宽路面或搭设高架桥绕过阻塞点,这里将永远是拥堵高发地。对冠状动脉这条马路而言,服用药物犹如警察的出现,

  桥在何方?

  冠脉搭桥术的正式称法是冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafts)。在英文手术名称里,这个bypass恰有“绕道、绕过”的意思。对应到中文,搭桥倒像是可爱的诨名一样,能直观的向普通患者讲明白这个手术是什么。

  不过,医生搭的这座桥,到底是什么材料呢?难道是一种外源性的医疗器械?事实上,搭建这座桥的材料系出天然,就是你身体上的某一条血管。换句话说,冠脉搭桥术就是使用从身体里的某条血管,来绕过狭窄或阻塞的冠状动脉,以改善心脏的血流和减少发生心肌梗塞的机率。

  打个比方说,在心脏血管的堵塞部位,假设一座高架桥后,车流拥堵现象立马好转。大部分汽车改从这座高架桥,抵达心脏远端的目的地,为那里带去氧气与养料等。供给重新恢复后,心脏的抱怨声气自然也就消失了。

  问题随之而来,架设高架桥的血管又该如何选择呢?经过心脏外科几十年的摸索积淀,医生最常从胸部、腿部或手臂内取下血管(分别是乳内动脉、大隐静脉、桡动脉),通过精细审慎的外科操作,一端连通在主动脉根部,另一端则绕过堵塞处,直连心脏远端的血管。

  值得一提的是,外科医生还可能搭出蛇形桥的花样。也就是在高架桥上多开设几个下匝道,分别与几支冠状动脉侧侧吻合,从而更好的保证血液供应。有时,拥堵的心脏血管部位有两处,就会搭建双桥。有的多处阻塞病人,甚至会搭五桥。啧啧,心脏上的立交桥!

  与支架植入的区别

  前面已提到,拓宽路面则犹如在血管内放置弹簧支架,起到撑开血管的作用,也就是心脏内科的支架置入(PCI);搭设高架桥则是另谋出路,重新开辟道路一条,也就是心脏外科的冠脉搭桥术(CABG)。

 

  两者的区别在哪里?对普通读者最直观的印象是,PCI住的是心脏内科,CABG要住心脏外科。前者显得更加微创,后者则要劈开胸骨。前者是撑开狭窄的血管壁,使这部分血管的血流恢复畅通,后者是自体移植一根新血管,使血液通过心血管(而非原来的狭窄血管)。不过,两种方法的目的都是一样的,即保障心脏的血液供应,缓解心绞痛发作、降低心肌梗塞发生率。

  按照人们的一般想法,若两种方法目的共通,而PCI更加微创、住院时间更短,那为何还要选择冠脉搭桥术呢?事实上,两种方法的选择权,有着自己科学的判断标准,而非完全由患者的主观意愿来决定。换句话说,你的心脏血管狭窄程度已基本确定,你是必须接受支架置入,还是冠脉搭桥术。

  打个比方说,若道路拥堵现状并不非常严重,只要路政部门对道路稍加修缮并拓宽,就能解决塞车现象,那支架置入无疑是个好选择。不过,若拓宽路面并不能缓解拥堵现象,那只能选择架设高架桥,来绕开这个拥堵部位。

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