主要不是医生的问题

医疗行业在整个医药行业中位处下游，中游有药品经销，上游有药品生产或引进；而在整个医药行业之上，更有医药行业的监管者。这实际上是一个食物链。在这个食物链中越是处于高端，获利越丰；越是处于低端，则获利越微。医药行业是公认的暴利行业，医疗行业因为处于这个食物链的最末端，其利益最微薄，暴利都流向医疗行业之外的其他环节。

围剿红包的战争正在打响。某省不久前发布医疗机构及医生《索要、收受“红包”、回扣责任追究暂行办法》。按此办法，凡索要收受“红包”、回扣数额在1万元以上的，将面临行政降级或者撤职处分。最近召开的全国卫生工作会议上，卫生部负责人也宣布，卫生部即将全面开展行业不正之风专项整顿工作，最先开刀的就是医生收红包。这位负责人称，卫生部门要设立患者投诉电话，凡收红包、拿回扣的医生都将被取消行医资格。

坦白地说，我对此不以为然。医疗行业确实问题多多，社会满意度确实很不理想，甚至可以说医疗行业是社会满意度最低的行业之一。整顿医疗行业不正之风，必要性毋庸置疑。但正因为问题多多，更不应草率为之。仅仅迫于公众义愤，不问情由，不待确诊，只就表面现象下药开刀，其结果往往会转嫁矛盾，而掩盖深层次的问题。

那么，深层次的问题究竟何在？用利益分析方法来考察，答案显而易见。医疗行业并不是整个医药行业中获利最大的环节。医疗行业在整个医药行业中位处下游，中游有药品经销，上游有药品生产或引进；而在整个医药行业之上，更有医药行业的监管者。这实际上是一个食物链。在这个食物链中越是处于高端，获利越丰；越是处于低端，则获利越微。正如一位专家所云，目前我国病人总体医疗费用中，医院所收的医护人员的劳动费用其实很少，在总费用中所占的比例极小——大约在5％－10％之间，而这些费用也并非全部付给医护人员。就连前任卫生部部长也承认，大多数医疗技术服务项目收费价格较低，“不能补偿医疗服务中的成本消耗，医疗机构只能从药品销售、大型医疗设备检查和开展新特项目中得到补偿，致使医疗行为扭曲”。

医药行业是公认的暴利行业，医疗行业因为处于这个食物链的最末端，其利益最微薄，暴利都流向医疗行业之外的其他环节。譬如一具血管支架，产地美国只卖8000元，到了中国竟卖到18000元。多出来的10000元中，国家收取销售总额21％－30％的税收，保守计算至少拿走3780元；另外4000－5000元为分销商所得；医院所得为仅仅5％的管理费，即900元。医疗行业某种程度上类似城市快递公司的快递员，不过赚一点把药品和其他耗材品从经销商手上转送到病人手上的跑腿费而已。本来是高智力的劳动，得到的却几乎是体力劳动的报酬。这种特殊形式的“脑体倒挂”在医药行业普遍存在。几乎每个地区，都只有寥寥两三家特大型医院、名牌医院经营状况良好，医生收入丰厚。绝大多数中小医院则清汤寡水，那里的医生们，收入并不在社会平均水平之上，大多面临着沉重的生存压力。

但获利最少的医疗行业，却是整个医药行业中跟社会互动最多最直接的环节，仿佛整个医药行业的“形象先生”。于是，人们往往把整个医药行业存在的问题，简单地统统归咎医疗行业，谤声蜂起。

这就是说，真相其实很清楚，并不是医生在“吃人”，而是一种食物链在“吃人”，医生不过被迫充当这个食物链的末枝器官而已。

接下来的问题是，为什么会造成这种情况？或者换句话说，是什么造成这样的食物链结构呢？一位专家曾披露：“高额的医疗费用主要是由药品、消耗品、器材价格的虚高造成的。其中，中间环节的分销商赚得太多了。”由此不难推导出部分答案，那就是监管者的纵容。没有监管者的纵容，中间环节的分销商根本不可能赚那么多，医药行业也就不可能那么黑。专家披露的另一个事实也佐证了这一点：“物价部门管医院管得很紧，但所管的都是小钱，并未管到药品器械这些高质消耗品。对这类产品，经销商向物价部门报价是多少就是多少，物价部门并未限定此类商品的价格。然而，病人花钱最多的往往正是在这类高质消耗品上。有的抗菌素1000多元一支，注射10针就是1万元；有的药20元1片，一个疗程下来就是几千元。这部分在总体医疗费用中占了很大的比例。”上书国家部委呼吁抑制药价的青年教师刘飞跃则提供了监管者纵容与药价虚高的具体情节：“贵州圣济堂制药厂生产的盐酸二甲双胍片成本不足5元，政府的最高限价是46.80元。山西恒大制药有限公司生产的络血宝注射液，企业给经销商的实际供货价是2.10元，可物价部门给其定的零售价是14.50元。”很显然，医药费用急剧攀升，以至超出绝大多数国民的实际承受能力，主要是医药行业中、上游环节与监管者共谋的结果。

最后的问题是，为什么会有这样的共谋？答案四个字：利益驱动。就医药从业者而言，他们只是商人，逐利而来，岂有他哉？不存在实质性的监管，他们当然要百无禁忌。就监管者而言，各个职能机构事实上都是独立的经济主体，有着与一般经济主体毫无二致的强烈的利益冲动；放松监管能为它们提供广大的寻租空间，它们何乐不为！而医药市场的不断扩张，医药产业的不断膨胀，更可以给一些地方政府带来两个直接的收益：其一是刺激GDP的增长，带来政绩；其二是增加财政收入，因此同样是何乐不为！以医药产业为支柱产业，以权力培育医药市场，成了共识。这种情况下，要求加强对医药行业中、上游的监管，把其利润压缩到合理的、即社会平均利润的区间内，岂非虎口拔牙？便有了这样微妙的对比：一方面，医药产业迅猛发展——1990年以来，我国医药工业产值年均递增超过20％，既远远高于同期国民经济的增长，亦远远高于全球医药工业的平均增幅。另一方面，中国被列为世界上“卫生财务负担”最不公平的国家之一——在2000年世界卫生组织医生负担公平性的排名中，中国位居第188位，是倒数第四位。这两种景观之间是不是存在因果关系，实在颇堪玩味。

可见，医疗行业固然需要整顿，但医疗行业的问题主要不是医疗行业的问题，而是整个医药行业的问题，又尤其是监管者的问题，是整个食物链的问题，而不能单单把医生推上风口浪尖。医生既要遭受来自食物链内部的盘剥，只能维持基本生存，又要承受强大的舆论和行政压力，承受千夫所指。长此以往，难免身心交瘁。而医生是我们的生命的看守者，如果医生自己都身心交瘁，还能指望他们看守我们的生命吗？从这个意义上讲，善待医生，其实就是善待我们自己。