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护理学基础之护理评估的概念

2012-08-18 15:00 医学教育网
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  护理学基础之护理评估的概念:

  一、资料的类型

  (一)主观资料

  病人的主诉,是病人对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。

  (二)客观资料

  护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。

  二、资料的来源

  病人的健康资料主要源于六条途径。

  1.病人是健康资料的主要来源。

  2.病人家属、抚养人及关系密切的朋友、同事等。

  3.有关保健人员,如经治医师、营养师、心理医师等。

  4.病案记录、有关的实验室检查、既往健康记录、儿童预防接种记录等。

  5.体格检查所见。

  6.医疗和护理的有关文献资料。

  三、收集资料的方法

  (一)观察——护士运用感官或借助简单诊疗器械系统收集健康信息的方法。

  1.视觉观察:运用眼睛收集健康信息的方法,如观察病人的体态、神志、精神状态、皮肤黏膜、营养发育状况、呼吸方式、呼吸节律及速率、四肢活动能力等。

  2.触觉观察:运用手的触摸感觉判断病人的某些组织和器官的物理特征,如皮肤温度和湿度、脉搏的跳动、器官的形态和大小、肿块的位置与质地及表面性质等。

  3.听觉观察:运用耳朵辨别病人身体发出的各种声音,如病人的呼吸音、谈话时的语音、器官的叩诊音以及借助听诊器听到的心音、肠鸣音、血管杂音等。

  4.嗅觉观察:运用嗅觉辨别病人身体或排泄物、分泌物发出的异常气味,如呼吸、呕吐物、尿液、汗液的特殊气味等。

  (二)交谈——护士与病人沟通思想和治疗信息的有效方法。

  1.目的:有助于获得可靠、全面的病人健康资料;沟通感情,建立良好的护患关系;及时向病人反馈有关病情、检查、治疗、康复等方面的信息;为病人提供心理支持。

  2.方式:有正式交谈和非正式交谈两种医学教育|网整理搜集。

  (1)正式交谈:按护患双方预先拟定的计划进行的交谈。常用于病史采集。

  (2)非正式交谈:在日常工作中与病人进行的随机交谈。此方式可使人感到轻松、自然,有助于护士了解病人的真实感受。

  3.交谈要点:交谈环境舒适、安静,有利于保护病人的隐私;向病人明示谈话的目的和所需的时间;抓住主题,引导交谈;注意倾听,及时反馈;语句表达清晰,语意明确。语速适当;谈毕小结。

  (三)查阅——在评估前及护理活动中,护士需要随时查阅病人的医疗病历、护理病历及各种辅助检查结果。

  四、资料的组织及记录

  (一)组织将收集的健康资料按一定的方法进行分类,并检查有无遗漏的过程。

  常用分类方法:

  1.马斯洛的需要层次论——即生理需要、安全需要、爱与归属需要、尊敬与被尊敬需要、自我实现需要。

  2.戈登的功能性的健康形态——主要有健康管理、代谢、排泄、运动、睡眠、感知、自我概念、关系、生殖、应激耐受和信念。

  3.北美护理诊断协会的个人反应形态——构架为交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、认识、感觉。

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