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临床助理医师执业注册健康体检表

2012-07-24 08:36 医学教育网
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医师执业注册健康体检表

姓 名 　 性别 　 出生日期 　 近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体验
医院公章）
身份证号  
工作单位 　
出 生 地 　 民族 　 婚否 　
既往病史 　
家 庭 史 　
眼 裸眼视力 左 　 右 　 医师意见：



签名：
　
矫正视力 　 　
眼 疾 　 　
色 觉 　
耳

鼻

喉		 听 力 左 　 右 　 医师意见：






签名：
　
耳 疾 　 　
鼻及鼻窦 　 　
嗅 觉 　
咽 　
喉 　
口

腔		 粘 膜 　 医师意见：


签名：
牙及牙龈 　
舌 　
内






科		 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见：









签名：
　
发育及营养 　
神经及精神 　
肺及呼吸道 　
心脏及血管 　
肝、脾、双肾 　
腹部包块 　
其 他 　


外




科		 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见：





签名：
　
皮 肤 　 淋巴结 　
头、颈 　 甲状腺 　
脊 柱 　 四 肢 　
肛 门 　 生殖器 　
其 他 　
辅
助
检
查
结
果		 胸 片 　 医师签名：
心电图 　 医师签名：
肝功能 　 检验师签名：
血常规 　 血型 　 检验师签名：
尿常规 　 检验师签名：
体


检


结


果		 结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

体检医院盖章
医师签名： 体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执
业
机
构
意
见

执业机构盖章
负责人签名： 填报日期： 年 月 日

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