（一）围手术期的概念

围手术期处理是为患者手术做准备和促进术后的康复。围手术期应从患者决定行手术治疗开始。术前期可短至数分钟，如创伤患者在数分钟内就送进手术室；也可能是数周，以查清复杂病情，充分做好术前准备，手术后，要采取综合治疗措施，防治可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促使患者早日康复。

手术患者的术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围有密切关系。按照手术的时限性，外科手术可分为三种：①急症手术：外伤性肠破裂等需在最短时间内进行必要的准备，即迅速实施手术。胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，必须争分夺秒地进行紧急手术，以抢救患者生命。②限期手术：各种恶性肿瘤根除术，手术时间应有一定限度，不宜延迟过久，而应在尽可能短的时间内做好术前准备。③择期手术：可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术，如良胜肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等。术前必须详细询问病史、体检、特殊检查，对患者相关器官.及其他重要器官功能检查和可能潜在病情做全面的评估。

（二）一般准备

主要适用于择期、限期手术者。

1.心理准备 术前患者难免有恐惧、紧张及焦虑等情绪，或对手术及预后有多种顾虑。应就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向患者家属或单位负责人做详细介绍和解释，取得他们的信任和同意，协助做好患者的心理工作、消除顾虑。无论手术大小、轻重、缓急均应履行书面知情同意手续，包括手术志愿书、麻醉志愿书等，由患者本人或委托的家属签署。

2.生理准备

(1)为手术后变化做适应性锻炼：包括术前练习在床上大小便，在术前教会患者正确的咳嗽和咳痰的方法，术前2周应停止吸烟。

(2)输血和补液：施行大、中型手术者，术前应做血型和交叉配合试验，备好一定数量的全血或成分血。对有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血的患者应在术前予以纠正。

(3)预防感染：手术前，应采取多种措施提高患者的体质，预防感染。术中严格遵循无菌技术原则，手术操作轻柔，减少组织损伤等，是防止感染的重要环节。下列情况需要预防性应用抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；②肠道手术；③操作时间长、创伤大的手术；④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥涉及大血管的手术；⑦需要植入人工制品的手术；⑧脏器移植术。预防应用的方法是：①应用在细菌种植前，麻醉时开始应用；②应用时间要短，术后一般不超过1～2天；③延长使用应说明理由。

(4)热量、蛋白质和维生素：对于择期或限期手术的患者，都应有一段时间（最好有一周左右），通过口服或静脉途径，提供充分的热量、蛋白质和维生素。

(5)胃肠道准备：从术前8～12小时开始禁食，术前4小时开始禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。必要时可用胃肠减压。涉及胃肠道手术者，术前1～2日开始进流质饮食，有幽门梗阻的患者，需在术前进行洗胃；对胃、小肠一般性手术，手术前置胃管，必要时术前一日应做肥皂水灌肠。如果施行的是结肠或直肠手术，应在术前1日及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2～3日开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。

(6)其他：手术前夜，可给予镇静剂，以保证良好的睡眠。如发现患者有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况，应延迟手术日期。进手术室前，应排尽尿液；估计手术时间长的，或者施行的是盆腔手术，还应留置导尿管，使膀胱处于空虚状态。由于疾病原因或手术需要，可在术前放置胃管。术前应取下患者的可活动义齿，以免麻醉或手术过程中脱落或造成误咽或误吸。

（三）特殊准备

1.营养不良 营养不良的患者常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，使患者耐受失血、低血容量的能力降低。低蛋白状况可引起组织水肿，影响愈合；营养不良的患者抵抗力低下，容易并发感染。因病致体重下降＞20%，术后感染率会增加3倍。因此。术前应尽可能予以纠正。如果血浆白蛋白测定值在30～35g/L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正；如果低于30g/L或转铁蛋白＜0.15g/L，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂或行术前肠内、肠外营养支持才能在较短的时间内纠正。

2.脑血管病 围手术期脑卒中不常见。80%的脑血管病都发生在术后，多因手术创伤、低血压、心房纤颤的心源性栓塞所致。危险因素包括老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟等。对无症状的颈动脉杂音，近期有短暂脑缺血发作的患者，应进一步检查与治疗。近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。

3.心血管病

高血压：患者血压在160/l00mmHg以下，可不必做特殊准备。血压过高者（＞180/ l00mmHg）术前应选用合适的降血压药物，使血压平稳在接近正常水平，但不要求降至正常后才做手术。对原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高者，应与麻醉师共同处理，根据病情和手术性质，抉择实施或延期手术。

伴有心脏病者需要与麻醉医生和内科医生共同对心脏危险因素进行评估和处理。Gold～man指数量化心源性死亡的危险性和危及生命的并发症（表20-1)，对年龄≥40岁，接受非心脏手术的患者，心脏功能进行量化评估，具有一定的临床价值。具体是：0～5分，＜1%；6～12 分，7%；13～25分，13%(2%的死亡率）；≥26分，78% ( 56%的死亡率）。Goldman指数的优点是半数以上的积分是可以控制的，例如充血性心力衰竭得到纠正可减11分，心肌梗死延期手术减10分等。术前准备应注意：①纠正水、电解质失调；②治疗严重贫血；③纠正心律失常，尤其老年人；④有心肌梗死者6个月内不施行择期手术等。

4.肺功能障碍 术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统居第二位。有肺病史或预期行肺切除术、食管或纵膈瘤切除术者，术前尤应对肺功能进行评估。危险因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染。无效咳嗽和呼吸道反射减弱，会造成术后分泌物的潴留，增加细菌侵入和肺炎的易感性。胸部X线检查可以鉴别肺实质病变或胸膜腔异常；红细胞增多症可能提示慢性低氧血症；PaO2＜60mmHg( 8.0kPa）和PaCO2≥45mmHg(6.0kPa)，围手术期肺并发症可能增加。对高危患者，术前肺功能检查具有重要意义，第1秒钟最大呼气量（FEV1 )＜2L时，可能发生呼吸困难，FEV1＜50%，提示肺重度功能不全，应予适当治疗，术前应治疗肺部慢性疾病、减轻症状，术前应戒烟6周，可改善肺活量。如喘息发作时择期手术应推迟。

5.肾疾病 手术创伤都会加重肾的负担。急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌酐高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹层腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物（如氨基糖苷抗生素和放射性造影剂）等。实验室检查血钠、钾、钙、磷、血尿素氮、肌酐，对评价肾功能很有帮助。术前准备应最大限度地改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术24 小时以内进行。若合并有其他肾衰竭的危险因素，选择对肾有毒性的药物如氨基糖苷抗生素、非甾体药和麻醉剂时，都应特别慎重。有急性肾衰者应及时纠正肾前病因，如低血压、脓毒症等。BUN＜37.5mmol/L，肌酐＜530/L才能手术。

6.糖尿病 病患者在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。对糖尿病患者的术前评估包括糖尿病慢性并发症（如心血管肾疾病）和血糖控制情况，并做相应处理：①仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。②口服降糖药的患者，应继续服用至手术的前一天晚上。禁食患者需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态较为适宜。③平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。④伴有酮症酸中毒的患者，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡（特别是低血钾）。对糖尿病患者在术中应根据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制血糖。血糖应控制在7.28～8.33mmol/L再手术，老年人可放宽到10mol/L.

7.凝血障碍 术前仔细询问相关病史和体格检查。病史中询问患者及家族成员有无出血和血栓栓塞史；是否曾输血，有无出血倾向的表现，如手术和月经有无严重出血，是否易发生皮下淤斑、鼻出血或牙眼出血等；是否同时存在肝、肾疾病；有无营养不良的饮食习惯，过量饮酒，服用阿司匹林，非甾体抗炎药物或降血脂药（可能导致维生素K缺乏），抗凝治疗（如心房纤颤、静脉血栓栓塞、机械心瓣膜时服华法林）等。如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应做相应的治疗处理。急症手术时，由于术前没有足够的时间纠正凝血障碍，必须输血浆制品。当血小板＜5×109/L建议输血小板，使其保持7.5×109L，神经系统手术血小板临界点为l0×109L。

肝脏疾病视肝功能状态而定，应参考child分级标准，C级者禁忌手术。

8.下肢深静脉血栓形成的预防 血栓形成常发生在下肢深静脉，一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。为此，有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林（近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的患者慎用）。对于高危患者可联合应用多种方法如抗凝，使用间断加压气袋等。

9.其他 甲亢患者手术前应用丙硫氧嘧啶＋碘剂准备，嗜铬细胞瘤苄酚苄明控制血压才能手术。