【提问】请详细说明高血压药物（利尿，CCB,ACEI,ARB,B-受体阻滞剂）治疗中的首选何药，适应证，禁忌证！

谢谢！！！

【回答】答复：下述内容供参考。

药物的选择高血压治疗应采取个体化的原则。临床试验证实，利尿剂（主要为噻嗪类）、钙拮抗剂（CCB）、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等5类药物，均能有效降压和减少高血压的并发症，均可认为是第一线降压药物。晚近颁布的ALLHAT试验结果和美国预防、检测与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC7）建议，噻嗪类利尿剂应作为多数高血压患者的起始用药。如患者伴其他临床状况，选择其他降压药物作为初始治疗；如血压超过目标水平20／10mmHg以上，应考虑选用2种药物作为初始治疗，其中一种通常为噻嗪类利尿剂。

1.利尿剂

（1）疗效评价：一项荟萃分析，包括7项大型临床试验和45895例病人，平均随访4.6年，治疗组的平均舒张压较对照组降低11mmHg总病死率显著低于对照组（降低11.4％）；还可减少和降低高血压所致合并症发生率和病死率，并能对靶器官损害起一定的保护作用。

（2）种类和应用方法：在降压治疗中比较常用的利尿剂有下列几种：氢氯噻嗪l2.5～25mg，每日一次；吲达帕胺l.25～2.5mg，每日一次；阿米洛利5～10mg，每日一次；氨苯蝶啶25～50mg，每日一次；氯噻酮12.5～25mg，每日一次。

（3）注意事项：利尿剂应用可降低血钾，尤以噻嗪类和呋塞米为明显，长期应用者应适量补钾（每日l～3g），并鼓励多吃水果和富含钾的绿色蔬菜。伴糖尿病或糖耐量降低、痛风或高尿酸血症，以及肾功能不全者不宜应用利尿剂；伴高脂血症者应慎用。利尿剂的副作用与剂量密切相关，故宜采用小剂量。

2.β受体阻滞剂

（1）疗效评价：单用β受体阻滞剂即能获得良好的降压效果。普萘洛尔可使25％～50％轻中度高血压患者舒张压降至小于90mmHg.阿替洛尔服用4周可使61％患者血压降至正常。美托洛尔亦有相近的疗效。一般而言，β受体阻滞剂单用的疗效和ACEI或CCB相近似。临床试验证实，β受体阻滞剂降压作用安全可靠，并能降低患者的总病死率和心血管事件的发生率，改善患者的预后，还具有逆转左心室肥厚的作用。

（2）种类和应用方法：美托洛尔25～50mg，每日1～2次；阿替洛尔l2.5～50mg，每日1～2次；普萘洛尔l0～30mg，每日1～2次；比索洛尔2.5—10mg，每日一次；拉贝洛尔0.2～0.6，每日2次；噻吗洛尔l0—20mg，每日2次。拉贝洛尔和美托洛尔均有静脉制剂，可用于重症高血压或高血压危象而需要较迅速降压治疗的患者。

（3）注意事项：常见的副作用有疲乏和肢体冷感，可出现激动不安、胃肠功能不良等，还可能影响糖代谢、脂代谢以及诱发高尿酸血症。伴有心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺部疾患及周围血管疾病患者应列为禁忌；胰岛素依赖性糖尿病患者宜慎用。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重、恶化或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑、震颤、出汗等，称之为撤药综合征。

3.钙通道阻滞剂

（1）疗效评价：CCB降压作用十分可靠且稳定。降压幅度甚至较其他种类的降压药物更大，且不影响糖和脂代谢，并有保护靶器官作用。大型临床试验证实，以舒张压≤90mmHg，或降幅≥10mmHg为标准，单用的疗效在60％—80％。控释和缓释CCB常规剂量可使50％以上患者达到降压目标，76％患者的舒张压降至<90mmHg，65岁以上老年人的有效率约85％，伴糖尿病或超重者亦呈同样良好的降压反应。长期应用CCB，或合用利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI等，在有效控制血压同时，还能降低心脑血管并发症的发生率和病死率。研究还提示，CCB可能具有保护血管内皮和防治动脉粥样硬化的功能。

（2）种类和应用方法：应优先考虑使用长效制剂，如非洛地平缓释片5～10mg，硝苯地平控释片30mg，氨氯地平5一10mg，拉西地平4—6mg，维拉帕米缓释片l20一240mg或地尔硫革缓释片90—180mg，均每日一次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片剂10mg，每日2～3次。慎用硝苯地平速效胶囊。

（3）注意事项：主要不良反应为血管扩张所致的头痛、颜面部潮红和踝部水肿，发生率在10％以下，需要停药的只占极少数。踝部水肿系由于毛细血管前血管扩张而非水钠潴留所致。硝苯地平的不良反应较明显且可引起反射性心率加快，但若从小剂量开始逐渐加大剂量，仍可明显减轻或减少这些不良反应。维拉帕米的负性肌力和负性频率作用较明显，可抑制心脏传导系统和引起便秘。

4.血管紧张素转换酶抑制剂

（1）疗效评价：可抑制循环和组织的RAAS，减少神经末梢释放去甲肾上腺素和血管内皮细胞形成内皮素；还可作用于缓激肽系统，抑制缓激肽降解，增加缓激肽和扩血管的前列腺素的形成。这些作用不仅能有效降低血压，且具有靶器官保护的功能。

ACEI单用降低高血压的有效率约60％—70％，其降压作用强度相当于利尿剂或口受体阻滞剂。口服给药后约一小时出现降压效应，但达到最大降压作用可能需2～4周。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。

大型临床试验表明，ACEI可对下列合并状况发挥良好的作用：

①左心室肥厚：ACEI减轻左室肥厚程度按血压下降的mmHg计算，较其他降血压药大2倍，亦可改善血管性肥厚。

②心肌梗死：在高血压伴或不伴心力衰竭的心肌梗死治疗中ACEI证实可改善患者预后，降低病死率，故已列为心肌梗死二级预防的基本治疗方法。

③心功能不全：ACEI可降低有症状的心力衰竭患者病死率约27％，亦可降低轻度心力衰竭者的病死率；左室射血分数小于0.40的心肌梗死后无症状患者亦可从ACEI治疗中获益。

④肾功能损害：ACEI可增加肾小球滤过率和肾血流量；降低高血压伴糖尿病肾病患者的微量蛋白尿，减缓肌酐清除率的下降；长期应用可使糖尿病患者延缓慢性肾衰竭的发生和进展。

ACEI对糖代谢和脂代谢无影响，血浆尿酸可能降低。即使合用利尿剂亦可维持血钾稳定，因ACEI可防止利尿剂所致的继发性高醛固酮血症。此外，ACEI在产生降压作用时不会引起反射性心动过速。

（2）种类和应用方法：卡托普利25—50mg，每日2～3次；依那普利5～10mg，每日1～2次；贝那普利5～20mg，-雷米普利2.5～5mg，培哚普利4～8mg，西拉普利2.5～10mg，福辛普利l0—20mg，均每日一次。

（3）注意事项：最常见副作用为持续性干咳，发生率为3％—22％。多见于用药早期（数天至几周），亦可出现于治疗的后期，其机制可能由于ACEI抑制了激肽酶Ⅱ，使缓激肽的作用增强和前列腺素形成。症状不重者应坚持服药，约半数可在2～3个月内咳嗽消失。改用其他ACEI，咳嗽可能不出现。福辛普利和西拉普利引起咳嗽较少见。其他可能发生的不良反应有低血压、高钾血症、血管神经性水肿（偶尔可致喉痉挛、喉或声带水肿）、皮疹以及味觉障碍。

双侧肾动脉狭窄或单侧肾动脉严重狭窄、合并高钾血症或严重肾衰竭、严重主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病等患者ACEI应列为禁忌。因有致畸危险，也不能用于合并妊娠的妇女。

5.ARB

这类药物可选择性阻断AT一Ⅱ的Ⅰ型受体而起作用，具有ACEI相似的血流动力学效应。

（1）疗效评价：AT-Ⅱ在高血压的靶器官损害和患者的长期预后中起着重要作用。ARB在通常剂量范围内有确定的降压效应，且呈明显的剂量依赖关系。其降低血压、保护心功能、抗心力衰竭、保护肾功能和延缓肾脏损害进展、逆转左心室肥厚以及防止左心室重塑和血管重塑的作用，均与ACEI相似或更强。

（2）种类和应用方法：洛沙坦50～100mg，缬沙坦80—160mg，伊贝沙坦150mg，均每日一次。此类药和小剂量氢氯噻嗪（25mg／d）合用，可明显增强降压效应。

（3）注意事项：不良反应轻微而短暂，需中止治疗者极少。多为头晕、与剂量有关的直立性低血压、皮疹、血管神经性水肿、腹泻、肝功能异常、肌痛和偏头痛等。

（五）降压药物的联合应用

降压药物的联合应用已公认为较好且合理的治疗方案。

1.联合用药的意义

单药治疗使高血压患者血压达标（<140／90mmHg）的比率仅为40％—50％，而二种药的合用可使70％—80％患者血压达标。HOT试验结果表明，达到预定血压目标水平的患者中，采用单药、两药或三药合用的患者分别为30％～40％、40％～50％和少于10％，处于联合用药状态者约占68％。

联合用药可减少单药剂量，提高患者的耐受性和依从性。单药治疗如效果欠佳，只能加大剂量；这就增加了不良反应发生的危险性，且有的药物随剂量增加，不良反应增大的危险性超过了降压作用增加的效益，亦即药物的危险／效益比转向不利的一面。联合用药可避免此种两难局面。

联合用药还可使不同的药物取长补短，有可能减轻或抵消某些不良反应。任何药物在长期治疗中均难以完全避免其不良反应，如能选择适当的合并用药就有可能被矫正或消除。

2.利尿剂为基础的二药合用 大型临床试验表明，噻嗪类利尿剂可与其他降压药有效地合用，在合并用药时可作为基础药物。

（1）利尿剂加ACEI或ARB：利尿剂的不良反应是激活RAAS，造成一系列不利于降低血压的负面作用。然而，这反而增强了ACEI或ARB对RAAS的阻断作用，亦即这两种药物通过利尿剂对RAAS的激活，可产生更强有力的降压效果。此外，ACEI和ARB由于可使血钾水平稍上升，从而能防止利尿剂长期应用所致的电解质紊乱，尤其低血钾等不良反应。

（2）利尿剂加β受体阻滞剂：β受体阻滞剂可抵消利尿剂所致的交感神经兴奋和心率增快作用，而噻嗪类利尿剂又可消除Β受体阻滞剂的促肾滞钠作用。此外，在对血管的舒缩作用上噻嗪类利尿剂可抵消β受体阻滞剂的缩血管作用。

（3）利尿剂加CCB ：CCB为基础的二药合用 我国临床上初治药物中仍以CCB最为常用。国人对此类药一般均有良好反应，以CCB为基础的联合用药在我国有广泛的基础。

（1）CCB加ACEI：前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断RAAS和降低交感活性，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药在扩张血管上有协同降压作用。二氢吡啶类CCB常见产生的踝部水肿，可被ACEI消除。两药在心肾和血管保护上，在抗增殖和减少蛋白尿上亦均有协同作用。此外，ACEI可阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。

（2）二氢吡啶类CCB加β受体阻滞剂：前者具有的扩张血管和轻度增加心输出量的作用，、正好抵消β受体阻滞剂的缩血管及降低心输出量作用。两药对心率的相反作用可使患者心率不受影响。

4.其他的联合应用方法

如两药合用仍不能奏效，可考虑采用3种药物合用，例如噻嗪类利尿剂加ACEI加水溶性β受体阻滞剂（如阿替洛尔），或噻嗪类利尿剂加ACEI加CCB，以及利尿剂加β受体阻滞剂加其他血管扩张剂（如肼屈嗪）。

★问题所属科目：临床执业医师---内科学（含传染病学）