患者女性，26岁，产后第三周出现恶寒发热，右乳肿胀疼痛，体温38.7℃，检查见右乳红肿，无波动感。此时的治疗方法是（ ）

A.切开引流

B.疏肝理气，化痰散结

C.疏肝清胃，通乳消肿

D.清热解毒，托里透脓

E.泻火解毒利湿

【正确答案】

C

【提问】请老师指导乳痈的治疗

【回答】学员19741016，您好！您的问题答复如下：乳痈发生的主要机制是肝经气机不畅，阳明胃经有热。证候有虚有实。实者因乳汁阻塞乳管或外邪入侵而表现的实证、热证，虚者因部分产后的病人仍未复元，有气虚、血虚的表现，但总以实证、热证为主证。辨证主要根据症状和体征，按病程分初起、成脓、溃破三个阶段分期辨证．治疗以分期的三个阶段，设立消法、托法、补法的三大内、外治法。

1．肝郁胃热证

病因病机 产后气血暴伤、肝失所养、失于疏泄、产后多补、脾胃受滞、运化失司、加之外邪经乳络而入，乳汁淤滞，阻塞乳络而发。

主要证候 乳汁分泌不畅，乳房局部肿胀疼痛，可扪到硬结，伴恶寒发热，头痛、舌淡红或红苔薄或黄，脉浮数。．

辨证依据 多发于哺乳期；乳汁不通；乳房局部红肿胀痛，恶寒发热；舌淡红苔薄黄，脉浮数。 ；

治法 疏肝清胃，通乳消肿．

方药 瓜蒌牛蒡汤(《医宗金鉴》)：牛蒡子、瓜蒌、花粉、黄芩、陈皮、生栀子、银花、青皮、柴胡、连翘、皂角刺、甘草．

通乳加路路通、木通、王不留行、通草；肿痛甚乳香、没药、赤芍；大便不通者加生大黄、玄参；回乳加焦山楂、焦麦芽。

2。热毒炽盛证

病因病机 阳明积热不散，热盛肉腐成脓。

主要证候 乳房局部掀红灼热跳痛，壮热不退，口渴便秘，舌红苔黄或黄腻，脉洪数。

辨证依据 哺乳期；乳房局部红肿热痛以跳痛为主，发热不退；舌红苔黄，脉洪数。

治法 清热解毒，托里透脓。

方药 透脓散(《外科正宗》)：生北芪、炮山甲、当归、川芎、皂角刺。

热重加蒲公英、银花、连翘、黄芩，便秘加生大黄、玄参、瓜蒌仁；肿痛甚加赤芍、路路通、三棱、莪术。

3．正虚毒恋证

病因病机 若体质不虚，治疗得当，溃后脓出通畅，气血得以恢复，诸症消失，若体质虚弱，治疗不当，溃后脓出不畅，气血与余邪相搏，仍可出现红肿疼痛等诸症。为“传囊”，或乳汁从疮口而出为“乳漏”。

主要证候 顺证表现肿消失、疼痛减，发热退，可痊愈；逆证表现肿不消，痛不减，热不退，为传囊，或乳汁从疮口而出，为乳漏。

辨证依据 此型辨证的关键在于溃后脓是否引流通畅，以所表现的症状和体征为主要依据。

治法 顺证以排脓托毒为法．

方药 四妙汤(见“经间期出血”节)或托里消毒散(见“阴疮”节)。

逆证以传囊为表现时参照乳痈初起或成脓的辨证治疗。以乳漏为表现时参照乳漏辨证治疗。

(多种疗法)

外治法；初起以通乳络、消肿痛为原则。按摩可用于乳汁淤积初起不通时，方法是皮肤上涂少许食油(起润滑作用)，手指由外周向乳头方向按摩，挤压力度要适中，让淤积乳汁排出乳管通畅，再加热敷，反复进行。外敷可选用清热解毒、活血消肿的金黄散、玉露散水蜜调制外敷，或50％芒硝溶液湿敷．针刺可选肩井、膻中、足三里强刺激，留针15分钟，每日一次，发热加曲池。成脓以切开排脓为原则。切开排脓须以乳头为中心作放射状切口，或选乳房下弓形切口，减少乳络的损伤，保证愈后继续哺乳，切口的大小视脓腔的大小而定，原则上以引流通畅为度。溃后仍以伤口引流通畅为原则，脓出通畅是避免袋脓和传囊的关键，可选择矾纱引流条，后期起到引流和生肌双重作用。

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★问题所属科目：中医执业医师---中医外科学