心绞痛

　　根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，本病可分为五种临床类型。

　　1.无症状性心肌缺血型

　　亦称隐匿型冠心病，患者无症状，但心电图负荷或动态检查有ST段压低，T波减低、变平或倒置等心肌缺血的心电图改变；病理学检查心肌可无明显组织形态改变。

　　2.心绞痛型

　　为一过性心肌供血不足引起，有发作性胸骨后疼痛。病理学检查心肌无明显组织形态改变或有纤维化改变。

　　3.心肌梗死型症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。

　　4.缺血性心肌病型

　　表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起。临床表现与原发性扩张型心肌病类似。

　　5.猝死型

　　因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。

　　稳定型心绞痛（stable angina pectoris）是由于劳力引起心肌缺血，导致胸部及附近部位的不适，可伴心功能障碍，但没有心肌坏死。其特点为前胸阵发性的压榨性窒息样感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧面，也可放射至右臂和两臂的外侧面或颈与下颌部，持续数分钟，往往经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。心绞痛是由于心肌需氧和供氧之间暂时失去平衡而发生心肌缺血的临床症状。它的产生是在一定条件下冠状动脉所供应的血液和氧不能满足心肌需要的结果。

　　变异性心绞痛（variant angina pectoris）的特征为静息心绞痛，表现为ST段一过性抬高，是不稳定性心绞痛的一个特殊类型。（从概念上变异性心绞痛属于不稳定心绞痛范畴）

　　不稳定性心绞痛（unstable angina pectoris，USP）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是由于动脉粥样斑块破裂，伴有不同程度的表面血栓形成及远端血管栓塞的导致的一组临床症状。

　　不稳定性心绞痛的临床特点包括持续>20min的静息心绞痛、血流动力学受影响（左室功能 降低、充血性心力衰竭或出现低血压）、心电图上广泛的ST改变以及cTNT阳性。

　　不稳定性心绞痛的治疗

　　一、药物治疗

　　1、抗缺血药物：硝酸酯类/β受体阻滞剂/CCB。（对变异医=学教育=网原创性心绞痛而言，选择题总是考察其首选用药，选CCB，即钙离子拮抗剂）

　　CCB为变异性心绞痛的首选药物，能有效降低心绞痛的发生率。

　　目前多使用长效CCB.治疗不稳定性心绞痛时，硝酸酯类多用硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯。β受体阻滞剂首选选择性β1受体阻滞剂，如阿替洛尔、美托洛尔等。

　　2、抗血小板治疗：阿司匹林/ADP受体拮抗剂/血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻剂

　　3、抗凝治疗

　　4、降脂治疗

　　5、ACEI

　　二、冠状动脉血管重建术（coronary revascularization）

　　问题：女性，48岁，问发心前区闷痛1个月，常夜间发作。发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬，考虑为冠心病心绞痛，缓解期治疗最好选用哪种药物

　　A.长效硝酸甘油

　　B.心得安

　　C.潘生丁

　　D.消心痛

　　E.地尔硫卓

　　答案：本题选E。

　　本题中患者多在夜间发作，且心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬，诊断为变异性心绞痛，在缓解期药物治疗首选CCB类药物，故本题选E。

　　问题：男性，52岁，原有劳累型心绞痛，近2周来每于清晨5时发作，疼痛持续时间较长入院，住院期间发作时心率50次/分，早搏4～5次/分，血压95/60mmHg，心电图Ⅱ，Ⅲ，aVF ST段抬高，加用硝苯地平后未再发作，应用硝苯地平机制是

　　A.减慢心率，降低心肌耗氧

　　B.增快心率，增加心排，改善心肌供血

　　C.缓解冠脉痉挛

　　D.提高血压，改善心肌灌注

　　E.增快心率，消除早搏

　　答案及解析：本题选C。患者原为劳累型心绞痛，即为劳累后诱发。现为清晨5时发作，疼痛性质发生变化，提示变为不稳定型心绞痛，发作时心电图Ⅱ，Ⅲ，aVF ST段抬高，提示为变异性心绞痛，其为不稳定型心绞痛中的种特殊类型。

　　在本题中不稳定型心绞痛于清晨5时发作和人体的生理状态有关。在生理学中有如下描述：在异相睡眠期间会出现某些生理活动的间断的阵发性表现，这可能与某些疾病在夜间发作有关，如哮喘、心绞痛、阻塞性肺气肿缺氧发作。

　　某些生理活动是指：在异相睡眠期间，脑的耗氧量增加，血流量增多，蛋白质合成加快，心率加快，呼吸快而不规则等。

　　问题：女性，48岁，问：发心前区闷痛1个月，常夜间发作。发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬，考虑为冠心病心绞痛，缓解期治疗最好选用哪种药物

　　A.长效硝酸甘油

　　B.心得安

　　C.潘生丁

　　D.消心痛

　　E.地尔硫卓

　　答案及解析：本题选E。

　　一、快速做题过程

　　1、判断是一个变异性心绞痛。

　　2、变异性心绞痛治疗首选CCB（意义：减轻症状，降低发医学-教育网-原创生率）+β受体阻滞剂和或硝酸酯类，故选E。

　　二、详细分析过程

　　患者常夜间发作，提示为不稳定的心绞痛（静息性心绞痛）。发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬，提示为变异性心绞痛，按导联分析对应为下壁。

　　变异型心绞痛：属于不稳定型心绞痛，特征为静息性心绞痛，但发作时表现为ST段一过性抬高，是一种特殊类型的不稳定心绞痛。发病机制主要是冠状动脉痉挛。（注：对此病，教材中讲解不多）

　　CCB类药物是变异性心绞痛的首选药物，是作为治疗持续性心肌缺血的次选药物。对变异性心绞痛而言，首选地尔硫卓（注：解释见后。“卓”要加“草字头”）。

　　相关内容

　　维拉帕米对心脏的作用最强（注：负性频率、负性传导、负性肌力），抗心律失常作用明显，扩外周血管的作用弱于硝苯地平，扩冠脉作用较强（弱于硝苯地平）。用于稳定型和不稳定型心绞痛。特别适用于伴有心律失常的心绞痛患者（注：与洋地黄合有应慎用，因降低了地高辛的清除率，易中毒，硝苯地平亦如此。伴有心功能不全、窦房结功能低下、房室传导阻滞患者禁用维拉帕米）

　　硝苯地平对血管的作用最强（扩血管）。扩冠状血管的作用强（注：在CCB类药物里最强）。对变异性心绞痛效果好。对稳定型心绞痛疗效不及普萘洛尔（注：因其降压作用强，反射性加快心率，增加心肌耗氧量，并可能因此增加心肌梗死的发生）

　　地尔硫卓其作用强度介于硝苯地平和维拉帕米，选择性扩张冠脉，对外周血管作用较弱，具有减慢心率和抑制传导作用及非特异性拮抗交感神经作用。减少心率和血压的乘积，可明显减少缺血性发作。主要用于冠状痉挛引起的变异型心绞痛的治疗，疗效好，且不良反应少。

　　问题：男，40岁，半年来剧烈活动时诱发胸骨后疼痛，休息数分钟可自行缓解，近3天来发作频繁，且于上楼或步行时均可诱发，夜间也有发作。BP：17.3/10.6kPa（130/80mmHg），P：60次／分，该患者的最佳治疗方案是

　　A.硝酸甘油静脉点滴＋肝素静脉点滴

　　B.消心痛＋倍他乐克＋阿司匹林口服

　　C.消心痛＋硝苯地平口服

　　D.尿激酶溶栓治疗

　　E.主动脉内球囊反搏泵

　　答案及解析：本题选B。

　　患者心率不快，血流动力学尚稳定。按Braunwald分级属ⅡB或ⅢB。属于低危组或中危组。

　　题干中的信息不足以对患者进行完整准确的危险分层。进行危险分层需以下指标：年龄、心血管危险因素、心绞痛的严重程度和发作时间、心电图、心脏损伤标记物和有无心功能改变等因素。

　　高危患者的临床特点包括持续>20min的静息心绞痛、血流动力学受影响（左室功能降低、充血性心力衰竭或出现低血压）、心电图上广泛的ST改变或CTN阳性。中危或低危患者血流动力学稳定、心绞痛时间较短，且无缺血性ST改变以及CTNT阴性。

　　抗凝治疗常规用于中危或高危组，可用普通肝素或低分子肝素。

　　硝酸酯制剂可先口服，若3-5片后无效（1-2片/次，3-5min内可重复），可静脉应用。

　　用于抗血板治疗的阿司匹林是所有UAP/NSTEMI患者均应尽早使用并长期维持的。

　　β受体阻滞剂应当尽早用于所有无禁忌证的不稳定型心绞患者，少数高危患者可先静脉应用，后改口服。

　　CCB类药物作为治疗持续性心肌缺血的次选药物，是变异性心绞痛的首选药物。

　　问题：对变异型心绞痛疗效最好的药物是：

　　A.硝酸甘油

　　B.心得安

　　C.硝苯吡啶

　　D.硝酸异山梨醇

　　E.心得安

　　答案及解析：本题选C。

　　硝酸酯类药物对变异性心绞痛的治疗原理是直接扩张痉挛的冠状动脉来改善心肌血，CCB是防止变异性心绞痛冠状动脉痉挛的有效药物。所以硝酸酯类药物+CCB是治疗变异性心绞痛的主要手段。

　　相关内容

　　变异性心绞痛的发病机制是冠状动脉痉挛。冠状动脉痉挛可以诱导血液淤滞，使血管内纤维蛋白原转化为纤维蛋白。血浆内纤维蛋白的浓度是24小时波动的，高峰发生在午夜和凌晨，这与患者心肌缺血发作的频度一致。

　　变异性心绞痛的发病时间集中在午夜至上午8时之间，动态心电图发现，心电图异常多发生在早上，尽管在临床上无心绞痛表现。变异型心绞痛多在静息时发生，与劳力型无关。吸烟是变异性心绞痛的重要危险因素。患者较年青，除吸烟较多外，多无冠心病易患因素。

　　相关治疗

　　缓释硝苯地平对抑制变异型心绞痛患心绞痛的有症状或无症状的心肌缺血有很好的效果。

　　哌唑嗪是选择性α肾上腺素受体阻滞剂，对治疗变异型心绞痛有效。

　　β受体阻滞剂对变异型心绞痛的疗效有争议。

　　预后

　　变异型心绞痛患者能度过急性发作的活动期，和起病后最初6个月内的心脏事件，5年生存率较高（89%-97%），在急性活动期阶段，20%的患者发生非致命的心肌梗死，多达10%的患者死亡。