肺炎链球菌肺炎

　　肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae）为链球菌科、链球菌属细菌，革兰染色阳性。它不产生内、外毒素，其致病性主要是荚膜的侵袭作用。

　　患者发病前常有淋雨受凉、过度疲劳、醉酒、上呼吸道病毒感染史。典型临床表现为急起高热，寒战，咳嗽，咳痰，呼吸急促和胸痛。体温升高前可有寒战，随之高热，达39—40℃，呈稽留热型，伴头痛、衰弱、全身肌肉酸痛。脉率相应增速。咳嗽始为干咳，之后出现脓痰，典型铁锈色痰现已相当少见，有时痰带血丝或小血斑。气促与病变范围较广、高热以及基础肺功能减退有关。胸痛相当常见，在深呼吸或咳嗽时加重，下叶肺炎刺激膈胸膜，疼痛放射至肩部或下腹部，后者易误诊为急腹症。体检患者呈急性病容，呼吸浅速，鼻翼扇动，发绀，口角可出现疱疹。胸部体征视病变范围而异，大叶病变时有典型肺实变体征。累及胸膜时可有胸膜摩擦音。患者基础状况不同，肺炎链球菌肺炎的表现有很大差异。老年人病情常较隐匿，呼吸道症状偏少，而神经、循环和消化系统症状相对多见。脾切除者罹患肺炎链球菌肺炎病情常呈激进型，可在12—18小时内死亡。目前推荐凡青霉素MIC≤2μg／ml的敏感和中介菌株感染仍可选择高剂量青霉素G、阿莫西林、氨苄西林或头孢菌素中的头孢丙烯、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟以及头孢泊肟等对肺炎链球菌有良好抗感染活性的口服二、三代头孢菌素。在近3个月内应用过β内酰胺类的患者可选用喹诺酮类。高水平耐药株感染应选用万古霉素。疗程持续至体温正常后3～5天，不必使用过长疗程，但总疗程不短于5天。

　　流感嗜血杆菌肺炎

　　多见于慢性肺部疾病（COPD、囊性肺纤维化）、糖尿病、慢性肾病、γ一球蛋白缺乏症、酒精中毒等患者。起病前常有上呼吸道感染症状。婴幼儿起病多急骤，有寒战、高热、咳脓痰、呼吸急促，迅速出现呼吸循环衰竭。在有慢性疾病的成人，其起病较缓慢，发热，咳嗽加剧，咳脓性痰或痰中带血，严重者出现呼吸困难和肺功能衰竭。在免疫低下患者本病亦多急性起病，临床表现类似肺炎链球菌肺炎，但更易并发脓胸。

　　肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae）

　　经飞沫由呼吸道吸人感染，儿童和青少年易感。发热一般在38℃左右，偶可高热。干咳为本病最突出症状，呈阵发性剧咳，有时见粘液性或粘液脓性痰，偶有痰血。胸部体征很少，有时可闻及干、湿性啰音。X线表现多样，早期呈间质性改变，随后可呈支气管肺炎，或从肺门向肺野外周伸展的扇形阴影，偶见肺门淋巴结肿大和少量胸腔积液。支原体肺炎病情一般呈良性经过，但发热可持续l～3周，咳嗽可长达6周。血清冷医=学教育网=原创凝集试验≥l：40或血清抗体检测可作为临床诊断参考。PCR检测支原体DNA敏感性和特异性均较高，可用于早期诊断，但尚未批准用于临床。肺炎支原体对β一内酰胺类不敏感，而大环内酯类、四环素类或喹诺酮类药物治疗有效，疗程10—14天。

　　肺炎衣原体肺炎（chlamydia pneumoniae）

　　儿童衣原体肺炎症状较轻微，而成人则较严重，发热，咽痛，咳嗽，痰可呈脓性。常有呼吸困难，甚至呼吸衰竭。肺部可闻啰音，但实变体征较少。X线上多呈小片状浸润，重症患者有大叶实变。少部患者可并发心肌炎、心内膜炎和脑膜炎、格林一巴利综合征、甲状腺炎等。肺炎衣原体培养较为困难，目前血清学诊断标准是：微量免疫荧光法（MIF）测定急性期双份血清抗体效价升高≥4倍，或单次血清IgM≥1：16和（或）单次血清IgG≥1：512。既往有感染史者IgG≥1：512，但IgM>／l：16提示现患感染。衣原体补体结合试验（CF）抗体效价升高4倍以上或≥1：64，有诊断意义。治疗选用大环内酯类、四环素类或喹诺酮类药物，疗程10—14天。

　　军团菌肺炎

　　老年人、慢性病以及免疫低下是本病高危人群。起病初感乏力、肌痛、头痛，24一48h后体温升高至39—40℃，呈稽留热型，伴反复寒战。咳嗽有少量粘痰，有时见脓痰或血痰。部分患者有胸痛、呼吸困难，或有恶心、呕吐、水样腹泻和消化道出血。重症患者出现呼吸、循环或肾功能衰竭。患者呈急性病容，出汗，呼吸急促，发绀，肺部湿啰音或实变体征。X线表现为斑片状影或肺段实变，偶有空洞形成和胸腔积液。军团菌病的另一类型称为庞提阿克热（pontiac fever），临床表现为发热，部分病人伴头痛、寒战、全身不适、腹泻和神经系统症状，也可以有干咳、呼吸困难，但无肺炎的X线证据，病程呈自限性，1周内完全康复。血清学检测双份血清抗体滴度升高≥4倍，和尿抗原（嗜肺军团菌1型）检测为最常用的方法。治疗传统方法是红霉素1.0g静脉滴注每6小时一次，治疗反应较好2天后改为口服0.5g每6小时一次，疗程3周。重症患者加用利福平。疗程2—3周。目前新大环内酯类和喹诺酮类亦用于军团菌病的治疗，疗效确切，不良反应少，疗程可适当缩短。

　　葡萄球菌肺炎

　　起病急骤，病情发展迅速。寒战、高热（39～40℃），呈稽留热型，常有大汗淋漓。病初咳嗽多较轻微，以后出现粘稠黄脓痰或脓血痰。胸痛、呼吸困难和发绀亦较常见。全身毒血症状除高热外，尚有精神萎靡，神志模糊、体质衰弱，脉搏速弱，常并发循环衰竭。并发脓胸或脓气胸时胸痛、呼吸困难症状加重。病程早期可无胸部体征，常与严重中毒症状和呼吸道症状不平行。随着病变进展可闻及散在性湿啰音，病变融合则有肺实变体征。并发脓胸或脓气胸则有相应体征。葡萄球菌肺炎的X线征象视类型不同而有所差异。吸入型早期医-学教育-网原创仅有肺纹理增生或小片状浸润，病情迅速进展而出现叶段性浸润，以两下肺野多见。随后病灶内坏死，并进一步发展为肺脓肿，见空腔和液平。由于小支气管渗出液或脓液形成活瓣样阻塞，导致局限性肺气肿或囊肿样空腔，称为肺气囊肿，其囊壁为炎性肉芽肿，外周尚有不张的肺组织。在X线上肺气囊肿壁甚薄，或伴小液平，大小数目和分布变化很快，甚至一日数变。葡萄球菌的组织破坏力极强，肺炎极易合并脓胸或脓气胸。应根据分离菌株对甲氧西林是否耐药而定。MRSA可选择甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林或双氯西林、第1代头孢菌素如头孢唑啉。MSSA治疗需使用糖肽类抗生素（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁），必要时联合利福平或呋地西酸。

　　肺炎克雷白杆菌肺炎

　　起病突然。部分患者有上呼吸道感染前驱症状，有些患者有酗酒史。主要症状为寒战、发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难等。早期常见患者全身衰弱等毒血症表现。痰液无臭、粘稠、痰量中等，由血液和粘液混合而呈现砖红色被认为本菌肺炎的特征，但临床上比较少见；也有的病人咳铁锈色痰，或痰带血丝或伴明显咯血。体检见患者呈急性病容，呼吸困难或伴发绀，更严重者有全身衰竭、休克、黄疸。病变呈大叶性者可有肺实变特征。X线征象表现为大叶实变或小叶浸润和脓肿形成。若病灶为右上叶实变，因其渗出物稠厚比重高，常使水平叶间裂呈弧形下坠，有病原学提示和诊断价值，但实际上相当少见。抗感染治疗可选择第Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素，重症患者需联合氨基糖苷类或喹诺酮类。

　　病毒性肺炎

　　临床表现和病情严重程度差异很大。大多急性起病。全身症状有发热、头痛、全身肌肉酸痛、乏力等。呼吸道症状有咳嗽，以干咳为主，偶有痰血或咯血。常有呼吸困难，呼吸道合胞病毒肺炎有明显喘息。X线上病毒性肺炎多为间质性浸润，随着病情发展可出现肺泡实变和融合，呈小片浸润乃至大片密影犹如"白肺"。病毒性肺炎的诊断需要病毒培养，或血清免疫学检测，或组织病理上见到病毒包涵体。抗病毒治疗目前特异性较强的药物有：流感病毒可早期（48h内）选用金刚烷胺、金刚乙胺、神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦和扎那米韦），前二者仅作用于甲型流感病毒，后二者对甲、乙型均有效。