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填表人(签字): 联系电话: 填表日期: 年 月 日(填报单位盖章)
注:1、此表由各医疗卫生单位填写,报同级继教委。省直属单位直接报送省继教办。
2、村卫生站乡村医生情况由所在地乡(中心)镇卫生院填报;社区卫生服务站人员情况由所在地社区卫生服务中心填报。
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