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护士资格考试重点:泌尿系统疾病水肿的护理

2009-09-27 14:33 医学教育网
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  泌尿系统疾病水肿的护理是护士资格考试经常考到的知识点,医学教育网搜集整理现总结如下:

  水肿是指过多的液体积聚在人体的组织间隙使组织肿胀,是肾小球疾病最常见的临床表现。

  分为两大类:一类是肾炎性水肿,其发生机制主要是由于肾小球滤过率下降,而肾小管的重吸收功能正常,从而导致“球·管失衡”,引起水、钠潴留;毛细血管静水压增高而出现水肿。特点:水肿常为全身性,而以眼睑、头皮等组织疏松处为著。

  另一类是肾病性水肿,主要是由于大量蛋白尿造成血浆蛋白过低,血浆胶体渗透压降低,导致液体从血管内进入组织间隙而产生水肿。此外,部分病人因有效血容量减少,激活了肾素。血管紧张素-醛固酮系统,抗利尿激素分泌增多,从而进一步加重水肿。特点:水肿一般较严重,多从下肢开始,由于增加的细胞外液量主要潴留在组织间隙,血容量常是减少的,故可无高血压及循环淤血的表现。

  1.护理评估

  (1)病史

  水肿发生的诱因及原因、时间、部位;水肿的特点、程度,以及随时间的进展情况,有无出现全身性水肿;有何伴随症状,即有无出现尿量减少、头晕、乏力、呼吸困难、心跳加快、腹胀等;水肿的治疗经过尤其是病人的用药情况;详细了解所用药物的种类、剂量、用法、疗程、用药后的效果等。对于曾用激素和(或)免疫抑制剂的病人,应评估其是否遵从医嘱用药、治疗效果如何;有无精神紧张;焦虑、抑郁的表现,其程度如何。

  (2)身体评估

  病人的精神状况、生命体征、尿量、体重的改变。全身皮肤的检查包括皮肤水肿的范围、程度、特点,如有无眼睑和面部浮肿、下肢水肿、外阴水肿等;心肺检查有无罗音、胸腔积液征、心包摩擦音;腹部有无膨隆、叩诊有无移动性浊音等。

  (3)实验室及其他检查

  尿常规检查,尿蛋白定性和定量;血清电解质有无异常;肾功能的指标,如Ccr、血BUN、血肌酐、浓缩与稀释试验的结果医`学教育网搜集整理有无异常。此外,病人有无做过静脉肾盂造影、B超、尿路平片等检查,其结果如何。

  2.常用护理诊断

  (1)体液过多与水、钠潴留,大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降等因素有关。

  (2)有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、抵抗力降低有关。

  3.目标

  (1)病人的水肿减轻或完全消退。

  (2)无皮肤破损或感染发生。

  4.护理措施及依据

  (1)体液过多

1)饮食护理

  有明显水肿、高血压或少尿的病人,应严格限制水、钠的摄人。如水肿主要因低蛋白血症引起,在无氮质潴留时,可给予正常量的优质蛋白饮食,1.0g/(kg·d);对于有氮质血症的水肿病人,应同时限制食物中蛋白质的摄人。对于慢性肾衰的病人,可根据肾小球滤过率(GFR)来调节蛋白质的摄人量。低蛋白饮食的病人需注意提供足够的热量,以免引起负氮平衡。同时注意补充各种维生素。

  2)病情观察定期测量病人的体重,注意其变化情况。

  观察水肿消长情况,有无胸腔、腹腔、心包积液的表现;有无急性左心衰竭的表现;有无剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊、甚至神志不清、抽搐等高血压脑病的表现。

  记录24h液体出入量。监测尿量的变化,如经治疗尿量没有恢复正常,反而进一步减少,甚至出现无尿,提示严重的肾实质损害。同时密切监测尿常规、肾小球滤过率、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白、血清电解质等变化。

  3)用药护理

  遵医嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂,观察药物的疗效及可能出现的副作用。使用激素和免疫抑制剂时,应特别注意交代病人及家属不可擅自加量、减量甚至停药。

  长期使用利尿剂可出现电解质紊乱如低钾、低氯血症。呋塞米等强效利尿药有耳毒性,表现为耳鸣、眩晕、听力丧失,一般是暂时性的,也可发生永久性耳聋,应避免与链霉素等氨基糖苷类抗生素同时使用。

  使用糖皮质激素的病人可出现水钠潴留、血压升高、动脉粥样硬化、血糖升高、精神兴奋性增高、消化道出血、骨质疏松、继发感染、伤口不易愈合,以及类肾上腺皮质功能亢进症的表现,如满月脸、水牛背、多毛、向心性肥胖等,应密切观察病人的情况。

  使用环磷酰胺等免疫抑制剂时,容易引起出血性膀胱炎、骨髓抑制、消化道症状、旰功能损害、脱发等。这类药物对血管和局部组织的刺激性较大。服用糖皮质激素和细胞毒药物时应注意以下几点:①口服激素应饭后服用,以减少对胃粘膜的刺激;②长期用药者应补充钙剂和维生素D,以防骨质疏松;③使用CTX时注意多饮水,以促进药物从尿中排泄。

  4)保健指导

  告知病人及家属出现水肿的原因,如何观察水肿的变化,以及如何保护水肿部位的皮肤等,解释限制水钠对水肿消退的重要性,与病人一起讨论制订符合病人治疗要求、而又能为病人接受的饮食计划。

  (2)有皮肤完整性受损的危险

  1)皮肤护理

  水肿较严重的病人应避免着紧身的衣服,卧床休息时宜抬高下肢,增加静脉回流,以减轻水肿。嘱病人经常变换体位,对年老体弱者可协助翻身,用软垫支撑受压部位,并适当予以按摩。对阴囊水肿者,可用吊带托起。协助病人做好全身皮肤粘膜的清洁,嘱病人注意保护好水肿的皮肤,如医学教.育网搜集整理清洗时勿过分用力,避免损伤皮肤,避免撞伤、跌伤等。气温低需使用热水袋时,嘱病人应特别小心,避免烫伤皮肤。

  严重水肿者应避免肌内注射,可采用静脉途径保证药物准确及时的输入。静脉穿刺拔针后,用无菌干棉球按压穿刺部位,防止液体从针口渗漏出来,注意无菌操作。

  2)病情观察

  观察皮肤有无红肿、破损、化脓等情况发生。体温有无异常。

  5.评价

  (1)病人的水肿减轻或消退。

  (2)皮肤无损伤或发生感染。

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