执业药师药理学辅导精华——药物间相互作用

　　在防治疾病时，因两种或两种以上药物合用而可能出现的药物效应的强度和时间的协同或拮抗，以及副作用的减轻或产生不应有的毒副作用。所谓协同是指两种以上的药物联合应用时产生的效应（相同性质的治疗效应或不良反应）大于单独应用时的效应：而拮抗则相反，是指其中一种药物的效应被所合用的药物减弱或抵消。

　　联合用药的目的是通过药物联合应用后产生有益的相互作用，包括增强药物疗效、减弱或减小用药剂量等。复合麻醉就是联合用药的一个示例。临床上使用的全身麻醉药种类很多，但都不够理想，为了增强麻醉药的安全度和效应，减少不良反应，一般都采用联合用药的方式。如麻醉前给予巴比妥类、吗啡、哌替啶等可消除病人的紧张情绪，增强麻醉效果，减少麻醉药的用量。然而药物的联合应用往往也增加了药物的毒副作用。现代所用的药物不少是高效、高毒的，在多药合用时，对可能产生的不良的相互作用应更加重视。如洋地黄类与氯噻嗪类合用，由于排钾，可使洋地黄的毒性增强。联合用药的种类越多，可能产生的不良反应也越多。然而多数药物的相互作用可以预测，在联合用药时应了解所用药物的药代动力学特性和药物作用机理，在熟悉药理作用的基础上做到有目的地合理用药。药物相互作用所产生的不良反应程度不一，严重时可能危及生命。合理用药掌握得越好，药物相互作用的不良反应发生率也就越低。另外，个体差异对药物相互作用的发生率和严重程度也有较明显的影响。

　　按作用的性质分，药物间相互作用可分为两大类：

　　物理化学的相互作用主要指药物制剂由于理化性质相互影响而发生的配伍变化，如药物混合发生减效或沉淀反应等。

　　药理学的相互作用主要有药效学相互作用和药代动力学相互作用两个方面。

　　药效学相互作用包括药物在同一受体部位或相同的生理系统上作用的相加、增强或拮抗。医学教|育网收集整理其中，这一类不利的作用在临床占主要部分，例如：误将中枢抑制剂和兴奋剂合用，抗惊厥药和可能致惊厥的药物合用，β-受体阻断剂和激动剂合用，以及酗酒对精神药物的相互作用等，或疗效减弱或产生异常的效应和毒性。

　　1、相同受体上的相互作用。药物效应的发挥一般可视为它与机体中存在的受体或效应器相互作用的结果，不同性质的药物对于同一受体可起到激动或抑制两种相反的作用。因此，作用于同一受体的药物联合应用，在效应上可产生加强或减弱的不同结果，例如氨基糖苷类抗生素相互作用，其抗菌作用相加，但耳毒性、肾毒性作用也同样相加；利福平和异烟肼合用，可防止结核菌产生耐药。但由于它们都具有肝毒性，两者并用加重肝损伤；胃复安和阿托品联合应用，在药效上直接拮抗，相互抵消。另外某些药物也能改变受体的敏感性，例如：长期服用胍乙啶后肾上腺素受体敏感性增高，对去甲肾上腺素的升压反应大为增强。

　　2、相同生理系统的相互作用。这类药物合用的相互作用是通过受体以外的部位或相同生理系统而实现的药物效应的减低或增强，例如镇静催眠药的作用，可被合用抗组胺药、麻醉性镇痛药、抗忧郁症药等增强。

　　3、某些药物的相互作用。可能是由于使体液成分和水电解质平衡发生变化，例如排钾利尿药的长期应用可造成低血钾症，与非去极化型肌松药合用可能产生持久性肌肉麻痹。

　　药代动力学的相互作用药物联合应用由于相互作用改变了药物的吸收、分布、排泄和生物转化，导致产生药理效应的可利用药量的增减变化，从而影响了药物效应。

　　4、改变胃排空与肠蠕动。大多数药物主要在肠道吸收，从胃排入肠道的速度为药物到达吸收部位的限速步骤，影响胃排空，使药物提前或延迟进入肠道，将加强或减少吸收，而使药效增强或减弱。胃复安加强胃肠蠕动，促使同服药物提前进入肠道，加速吸收而增效，如扑热息痛可因服胃复安而增效。相反，如扑热息痛与抗胆碱药物阿托品合用可减弱胃肠道蠕动，则扑热息痛可因同服阿托品而减弱。另外，某些药物在消化道内有较固定的吸收部位，如核黄素和地高辛只能分别在十二指肠和小肠的某一部位吸收，胃复安能增强胃肠蠕动，使胃肠内容物加速运行，缩短药物与吸收部位的接触时间影响吸收而降低疗效。相反，阿托品可减弱胃肠蠕动，使药物在吸收部位滞留时间延长，由于增加吸收而增效。

　　5、竞争与血浆蛋白结合。许多药物进入体内可与血浆蛋白相结合，血浆蛋白结合的药物暂时失去活性，但这种结合是可逆的，结合体可分解而重新释放出具有活性的游离型药物，因此可作为药物的暂时贮存形式。每一种药物与血浆蛋白的结合大致有一定的比率，若由于某种原因使结合率降低，则因游离型药物的增多而作用增强。各种药物与血浆蛋白的结合能力强弱不一致，两种药物合用时，结合能力强的药物可使结合能力弱的药物从血浆蛋白质中置换出来，使结合力弱的药物在血中游离体的浓度高于正常，结果是作用增强，但同时也有引起中毒的危险，如抗凝血药物双香豆素因合用保泰松而使血中游离浓度增高，可导致危及生命的出血。

　　6、诱导药物代谢酶。许多药物在体内受酶的催化作用而发生化学变化，如肝微粒体药物代谢酶可使许多药物生成无效的代谢物而灭活。由于某些药物具有诱导药物代谢酶使其活性加强的作用，因此就可使一些联合应用的药物在肝内代谢速度加快，使迅速转变为代谢物而失活，如苯巴比妥就是一种药酶诱导剂，它与许多药物如双香豆素、口服避孕药、四环素等并用，可使之代谢加速，血浓度降低，减效也减毒。另外有些药物如环磷酰胺本身并无抗肿瘤作用，只有在肝微粒体酶作用下代谢转化为醛磷酰胺才具有抗肿瘤活性，与巴比妥类合用，由于苯巴比妥的酶诱导作用，使这个过程加速，使醛磷酰胺的血浓度在短时间内高于正常，而显示毒性反应。

　　7、抑制药物代谢酶。与诱导药物代谢酶作用相反，有些药物具有抑制药物代谢酶活性的作用，往往可使与其合用药物的正常代谢受阻，致使其血浆浓度升高，结果是药效增强，同时也有引起中毒的危险，例如，氯霉素、磺胺苯吡唑等有抑制肝微粒体酶的作用，当连续服用降血糖药物甲苯磺丁脲的患者再合用抗菌药磺胺苯吡唑时，由于磺胺苯吡唑抑制药物代谢酶而使甲苯磺丁脲代谢受阻，血中浓度明显升高，有时会产生急性低血糖症，而与环磷酰胺合用，因酶被抑制，使环磷酰胺不能转为有活性的物质而不能发挥作用。

　　8、尿液pH的改变影响药物的排泄。大多数药物是通过肾脏排泄的，药物按转运机制不同可分为主动转运和被动转运而透过肾小管膜随尿排出体外。其中被动转运机制不仅可透过肾小管排泄，而且有相当部分又在肾小管被重吸收，最后只有部分药物随尿排泄，由于分子状态的非极性药物比离子状态的极性药物容易透过胞膜，因此在肾小管分子状态的药物随水分被重吸收而透过膜重新进入血液，大多数药物为弱酸或弱碱性药物，它们的电离状态受体液的pH所影响，弱酸性药物在pH较低的溶液中多为分子状态，若提高液体pH，则离子状态部分增多，而分子状态减少；弱碱性药物则相反。因此尿液pH的变化可直接对其排泄产生影响，人尿液的pH可随食物和药物的影响而变化，应用碱性药物可使尿液碱化，则弱酸性药物排泄加快，而弱碱性药物排泄减少，因而影响了这些药物的血浓度，使疗效和毒性发生变化，例如，巴比妥类药物中毒时，静脉滴注碳酸氢钠，碱化血液和尿液，既可减少药物在脑中的蓄积，又可加快药物从肾排泄，有助于中毒的解救。

　　对于经肾小管分泌而经尿液排泄的药物，由于药物的性质不同，其经肾小管分泌的难易也不尽相同。医学教育|网收集整理肾小管主动分泌是借助载体的，当多种经分泌排泄的药物联合应用时就会发生对仅有载体的竞争性抑制作用，例如丙磺舒和青霉素合用，由于丙磺舒较青霉素易于从肾小管分泌，即与青霉素竞争肾小管载体，使青霉素排泄减少，而提高青霉素血浓度增强疗效。