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牙髓病的检查方法

2011-01-22 13:28 医学教育网
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  牙髓病的检查方法是口腔执业助理医师考试要求掌握的内容,医学教育网搜集整理相关内容供大家参考。

  大多数根尖周病源自牙髓疾病,两者临床表现关联密切,故检查和诊断方法通用。方法可归纳为基本的检查方法和选择性的检查方法两大类。

  1.基本的检查方法

  (1)检查前的准备

  1)诊室清洁、安静、自然光线充足。

  2)着装整洁,白大衣、帽子、口罩。

  3)检查口腔综合治疗台各部分功能正常。

  4)检查器械的消毒和正确使用。

  5)手的消毒,剪短指甲,肥皂洗手,清水冲洗或洗手后带一次性医用手套。

  6)医师和患者体位的调整。

  (2)问诊:经问诊收集病史是疾病诊断的第一步。

  1)内容:询问主诉、现病史、家族史和系统病史。

  ①主诉:包括患病的部位、主要症状和持续的时间。

  ②现病史:了解疾病开始发生的时间,表现的症状及其影响因素,疾病发展的过程和治疗的经过。

  ③系统病史:了解患者全身疾病史、用药史、出血史等;女性的月经期和妊娠期等。

  ④家族史:有些遗传性口腔疾病有明显的家族史,询问利于诊断。

  2)方法

  ①医生需用和蔼的语调和患者易懂的语言进行询问;扼要而系统地询问病史。

  ②在为为问诊过程中要善于抓住重点,按主诉、现病史、既往史和家族史逐项问诊。

  ③特别注意询问疾病诊断和鉴别诊断有关的问题,例如,疼痛是牙髓炎的突出症状,其痛的性质、发作方式和持续时间等有重要诊断意义,问诊的主要内容应包括:

  疼痛的发作方式:自发痛和激发痛、咬合痛、触叩痛、咀嚼痛;

  疼痛的部位:是否能明确定位,不能明确定位称为牵涉性痛;

  疼痛的性质和程度:如锐痛、钝痛、刺痛、胀痛、搏动性痛或撕裂样痛等;

  疼痛发生的时间:阵发性、持续性,夜间痛重等;

  疼痛加重或减轻的因素:冷刺激加重,热刺激加重,热痛冷缓解。

  (3)视诊

  1)视诊内容:包括全身情况、口腔颌面部情况、牙齿、牙列和口腔软组织。

  ①全身情况:全身发育、体态、神色、四肢和皮肤的一般情况。

  ②口腔颌面部情况:发育是否正常,面部左右是否对称,有无肿胀或畸形,皮肤的颜色改变、瘢痕和窦道等。若要检查面神经的功能,注意鼻唇沟是否消失,嘱患者闭眼、吹口哨,观察眼睛能否闭合,口角有无歪斜。

  ③牙齿和牙列:牙齿的颜色、形态、质地、大小、数目、排列和接触关系;牙体的缺损、着色、牙石、软垢和充填体等情况;牙列的完整和缺损,修复体的情况。

  ④口腔软组织:与牙体及其并发病相关的牙龈表征,如牙龈色、形、质的改变,肿胀程度及范围,是否存在窦道;其他各个部位口腔黏膜的色泽及完整性的改变,有无水肿、溃疡、瘢痕或肿物等。

  2)视诊的方法:首先检查主诉部位,因为这是患者最关心的问题。然后再按一定顺序(如右上→左上→左下→右下)检查其他部位。

  (4)探诊

  1)探诊的内容:牙体缺损部位,范围、深浅、质地软硬、敏感及露髓与否;充填体边缘,密合程度,有无继发龋及充填体悬突;牙面的敏感点,确切部位和敏感程度;皮肤或黏膜的感觉,感觉的过敏或迟钝,麻醉的效果;皮肤或黏膜瘘管的通道和牙周袋探诊。

  2)探诊的方法:医师握笔式用口腔科探针进行探诊,选择尖端锐利的探针;动作轻巧有支点,先检查主诉牙和可疑牙,然后按顺序逐个检查;可疑穿髓孔处,不可用力探入以免引起患者不必要的剧烈疼痛和心理压力;瘘管的探诊用钝头探针,探时应顺势推进,不可用力过猛。

  (5)叩诊

  1)叩诊的内容:根尖和根尖周牙周膜的健康状况,由叩诊后患牙是否有痛和叩诊牙齿时发出声音的清或浊来辨别;检查牙齿劈裂的部位可由不同方向叩诊后的疼痛来判定。

  2)叩诊的方法:工具用平端的金属手持器械,如口镜、平端镊子的柄端;叩诊方向:垂直叩和侧方叩;先叩正常对照牙,后叩患牙,一般以邻牙做对照;叩诊力量宜先轻后重,以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量。

  3)患牙对叩诊的反应:按其与正常牙反应的比较,分别定为:叩痛(-):用适宜力量叩诊反应同正常牙;叩痛(±):用适宜力量叩诊引起不适;叩痛(+):重叩引起轻痛;叩痛(+++):轻叩引起剧烈疼痛;叩痛(++):叩痛反应介于(+)和(+++)之间者。

  (6)扪诊

  1)扪诊的内容:牙齿的动度,牙龈的压痛、肿胀范围及波动感,牙周袋的溢脓,口腔黏膜的质地,肿物的范围、边缘和活动度,淋巴结的大小、有否扪痛、活动或粘连等。

  2)扪诊的方法:口内扪诊多用单个示指,应戴指套,动作要轻柔;内双指触扪脓肿的波动感,唇颊部的双指扪诊;口外扪诊常用双手扪诊法。扪诊牙齿的“功能动度”时,用示指同时置于患牙及相邻一正常牙的牙颈和龈缘部,令患者做正中 和非正中 运动,示指可以感觉出患牙的异常动度:0度:同正常牙,无异常动度;1度:仅一个 位有异常动度;2度:两个以上 位有异常动度。医学教育网搜集整理

  (7)牙齿松动度检查法:用镊子夹住切端或抵住 面的窝沟,做唇(颊)舌(腭)向、近远中向和上下推(摇)动,按不同的动度记录为:l度松动:唇(颊)舌(腭)向松动,或松动幅度小于lmm;Ⅱ度松动:唇(颊)舌(腭)向松动和近远中向松动,或松动幅度在l~2mm之间;Ⅲ度松动:唇(颊)舌(腭)向松动、近远中向的及垂直方向也均有松动,或松动幅度大于2mm.

  (8)牙髓温度测试法:正常牙髓对20~50℃接近口温的水不感到疼痛,10~20℃的冷水和50~60℃的热水很少引起疼痛,故以低于l0℃为冷刺激,高于60℃为热刺激。牙髓有病变时,对冷热刺激可能表现敏感或迟钝,由于可能出现若干假性反应故其诊断价值是相对的。须先测对照牙,再测患牙,还必须结合其他检查结果综合判断。无论冷诊法或热诊法,测试部位均应在牙齿的唇面或颊面中1/3处,因该处釉质较完整,引起反应有可比性:

  1)冷测法:使用综合治疗台上三用枪的冷空气或冷水或使用小冰棒(5~6㎝长一端封闭的塑料管内注满水,冷冻)。将小冰棒置于被测牙的唇(颊)或舌面的完好釉面的中1/3处,观察患者的反应。

  2)热测法:使用加热的牙胶棒或用注射器注滴热水。将牙胶棒的一端在酒精灯上加热变软,但不使之冒烟燃烧(约65~70℃),立即置于被测牙的唇(颊)或舌面的中1/3处,观察患者的反应。

  3)温度测试结果的表示及临床意义:测试的结果是与患者本人正常健康牙齿对照的结果,因而不能简单用(+)、(-)表示。具体表示法如下:

  ①正常:被测牙与对照牙反应程度和时间相同。

  ②敏感:“一过性敏感”:测试时立即出现一过性疼痛反应,刺激去除后疼痛持续数秒后消失,结合病史无自发痛,表示此时牙髓可能处于可复性炎症状态。“敏感”:温度刺激引起疼痛反应,疼痛程度较重,刺激反应较快。刺激源去除后疼痛仍持续一段时间,表示被测试牙有不可复性的牙髓炎症。有时温度刺激可引起剧烈的疼痛,甚至放散性痛,表示被测试牙的牙髓炎症处于急性期。“急性化脓性牙髓炎”的特殊反应是热刺激极敏感。冷刺激可缓解疼痛。

  ③迟钝:同样程度的冷、热刺激可引起比对照牙轻微许多的反应。被测牙齿较正常对照牙的感觉反应轻微且慢,表示患牙可能有慢性炎症、牙髓变性或牙髓部分坏死。“迟缓性痛”:即刺激去除后—会患牙才出现疼痛反应,并持续一段时间,表示患牙可能为慢性牙髓炎或牙髓大部分坏死。

  ④无反应:被测牙对刺激不产生反应,表示牙髓可能坏死或牙髓变性。

  2.选择性的检查和诊断方法

  (1)牙髓电活力测验法

  1)临床意义:有助于确定牙髓的活力。若患者能感受到电活力计的电刺激,牙髓则被认为有某种程度的活力。但活力测验不能作为诊断的唯一根据,因为有假性反应的可能,必须结合病史和其他的检查结果,进行全面分析才能做出正确的判断。

  2)操作:向患者说明检查目的,消除不必要的恐惧,以取得患者的合作。嘱患者有“麻刺感”时,抬手示意。将被测牙严格隔离唾液,吹干或擦干,在牙面上放少许导电剂。将已调整好的仪器的工作端放于牙面上,问清患者无心脏疾病。请患者一手扶持工作端的金属杆部分。当患者有感觉时,将工作端撤离牙面并记录读数。

  3)结果:用数字表示,与对照牙相差一定数值则有意义(具体差值不同厂家的不同产品而异,可参看说明书)。若达最高值仍无反应,说明牙髓已坏死。

  4)注意事项:先测对照牙,再测患牙。每牙测2~3次,取平均数做结果;装有心脏起搏器的患者严禁做电活力测试。注意可能出现假阳性或假阴性的情况。

  5)假性反应的原因:引起假阳性反应的原因有以下几点:

  ①探头或电极接触大面积的金属修复体或牙龈,使电流流向牙周组织。

  ②未充分隔湿或干燥受试牙,以致电流泄漏到牙周组织。

  ③液化坏死的牙髓有可能传导电流至根尖周,当电流调节到最大刻度时,患者可能有轻微反应。

  ④患者过度紧张和焦虑,以致在探头刚接触牙面或被问知感受时即示意有反应。

  6)假阴性反应的原因

  ①患者事先用过镇痛剂、麻醉剂或酒精饮料等,不能正常地感知电刺激。

  ②探头或电极未能有效地接触牙面,妨碍电流传导到牙髓。

  ③根尖尚未发育完全的新萌出牙,其牙髓通常对电刺激无反应。

  ④根管内过度钙化的牙,牙髓对电刺激通常无反应,常见于一些老年人患牙。

  ⑤才受过外伤的患牙可对电刺激无反应。

  (2)咬诊

  1)咬诊的内容:检查根尖牙周膜的压痛,牙齿的咬合接触,咬合干扰及早接触点的部位。

  2)咬诊的方法

  ①空咬法:嘱患者咬紧上下牙或做各种咀嚼运动,同时注意牙齿动度和牙龈颜色的改变。

  ②咬实物法:选用近似一个牙宽的棉卷或棉签,先检查正常牙,再检查患牙,根据患牙是否疼痛而明确患牙部位。

  ③咬合纸法或咬蜡片法:用于检查患者的咬合情况时,应使用薄咬合纸,分别在正中和非正中 位进行咬诊。如果用于确诊单个牙齿的 干扰部位,可用一块2~3层厚半个牙尖宽的咬合纸分别垫在不同牙尖的斜面,按正中 和非正中 位顺序检查。患牙咬合疼痛明显的深点着色,即为 干扰所在处。

  (3)染色法:用于检查牙隐裂。一般用2%碘酊、1%甲紫液等。

  (4)麻醉试法:在疼痛来源不明的情况下,如牙髓炎有放散性痛时,可用本法协助确定疼痛的部位。若注射麻药后疼痛缓解,则可确定是麻醉区域内的牙齿疼痛。

  (5)透照法:用光导纤维透照仪的光源透照受检牙。使用时将光导纤维棒置于牙齿的舌侧(腭侧)照射受试牙,根据牙透光度的不同有助于牙隐裂和早期龋的诊断。

  (6)X线片检查法:对牙髓病和根尖周病有重要的诊断价值和疗效判断作用。

  1)诊断方面:识别龋损的有无、部位、范围等;有无牙体发育畸形,如有无畸形中央尖和畸形舌侧窝等;髓室及根管情况如髓室及根管大小,牙吸收及髓石、根管钙化等;根尖及根尖周围情况,如根尖周肉芽肿、脓肿、囊肿及致密性骨炎等。

  2)治疗方面:治疗前观察髓室大小,牙根和根管数目、大小、形态、弯曲情况协助确定治疗计划;治疗中测定根管工作长度和器械折断等情况;治疗后判定根管充填结果及各种疗法的远期疗效等。

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