案例分析一：

老年女性，65岁，查体B超发现左肾小来诊。查体：BP 160/90mmHg，心肺腹（-），眼睑、双下肢无水肿。肾脏超声示右肾10cm×5cm×3.5cm，皮质厚度1.5cm。左肾8.5cm×4.5cm×3cm，皮质厚度1.3cm。皮髓质交界不清。

20.诊断考虑哪些病

A.慢性肾小球肾炎

B.高血压病损害

C.慢性肾盂肾炎

D.肾动脉狭窄

E.马兜铃酸肾病

F.先天性肾发育不全

21.需要初步做哪些工作明确诊断

A.追问病史

B.尿常规

C.肾血管超声

D.查眼底

E.血常规

F.肾功能

G.血清肾素、血管紧张素检测

22.如果该病人既往间断腰痛、乏力20余年，夜尿增多2年，无特殊用药史，血常规示轻度贫血，肾功示：BUN 10.6mmol/L，Cr 180μmol/L，尿常规示Pro（+），Glu（+），红细胞1~2/HP，WBC 10/HP，肾血管超声未见异常，眼底检查示眼底动脉变细，无渗出，诊断考虑哪种病可能性大

A.慢性肾小球肾炎

B.高血压病损害

C.先天性肾发育不全

D.慢性肾盂肾炎

E.肾动脉狭窄

F.马兜铃酸肾病

23.如果该病人无尿频、尿急、尿痛，两次清洁中段尿培养均为克雷伯杆菌，计数为2.0×105/ml，该如何处理

A.根据药敏实验使用抗生素

B.再复查

C.口服抗生素

D.不需特殊处理

E.长期抑菌治疗

案例分析二：

患者，女性，58岁。主因“发热、咳嗽、纳差1周，意识不清2小时”就诊。1周前患者出现发热、咳嗽、纳差，伴有多饮、多尿症状，2小时前突然出现意识不清，伴有恶心、呕吐，呕吐2次，呕吐物为暗褐色。既往无糖尿病病史，冠心病病史5年，未服用药物治疗，无心房颤动病史。查体：体温37.9℃，呼吸28次/分，血压130/80mmHg。浅昏迷，双眼深凹，皮肤弹性差，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音及哮鸣音，心率126次/分，心律不齐，第一心音强弱不定，腹软，双下肢无水肿，病理征未引出。

24.为明确诊断需进行下列哪些检查

A.头颅CT

B.肝功能、肾功能、血糖

C.心肌酶谱

D.血气分析

E.血常规

F.心电图

G.床旁肺片

H.尿常规

25.该患者检查结果回报，急查血常规：WBC 21.5×109/L，N 89%，RBC 3.5 ×109/L，Hb 92g/L，Plt 75×109/L；尿常规：葡萄糖（++++），蛋白质（+），酮体（++）；血糖55.5mmol/L，血pH 7.1；电解质：钾6.3mmol/L，钠168mmol/L，氯110mmol/L，血乳酸5.2mmol/L；血肌酐425μmol/L，BUN 25mmol/L。胸片示：双肺感染。ECG：房颤。患者应诊断为

A.2型糖尿病

B.糖尿病酮症酸中毒

C.高渗性高血糖状态

D.乳酸性酸中毒

E.肾功能不全

F.冠状动脉粥样硬化性心脏病，房颤

G.肺炎

H.消化道溃疡

I.应激性溃疡

26.需尽快做的处理措施包括

A.心电、血压、脉搏、血氧饱和度监护

B.补液治疗，以生理盐水为主

C.西地兰静注，纠正房颤

D.小剂量胰岛素静滴

E.碳酸氢钠纠正酸中毒

F.纠正电解质紊乱

G.下胃管注入温水

H.静脉滴注抑制胃酸药物

I.抗感染治疗

27.该患者出现肾功能异常的可能原因及处理方法，下列叙述正确的是

A.糖尿病肾病，慢性肾功能不全

B.脱水引起肾前性肾功能不全

C.慢性肾炎

D.尿路梗阻

E.经积极补液后血肌酐下降考虑为血容量不足

F.经积极补液后血肌酐无明显变化或进行性升高予透析治疗

G.治疗过程监测血糖、电解质和动脉血气变化

患者，男性，64岁。因“阵发性心悸、头晕、黑矇1年，昏厥3次”入院。入院查体：心率46次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，静息心电图示窦性心动过缓；24小时动态心电图示阵发性心房颤动，房颤中止后可见长RR间歇，最长RR间歇6.5秒；心脏彩色超声示左房内径42mm，左心室舒张末径52mm，LVEF 65%。

28.该患者最佳治疗方案是

A.倍他乐克+抗凝

B.胺碘酮

C.异搏定

D.射频消融治疗

E.安装永久性心脏起搏器

F.安装ICD

29.双腔起搏器可选择的起搏方式为

A.DVI

B.DDD

C.AAI

D.VVI

E.DDI

F.SSI

30.患者安装起搏器后反复发作心房颤动，发作频率较安装前增加，每次发作持续数小时不等，普通心电图示：有效心室起搏，此时应当考虑的治疗方式

A.转复窦性心律

B.药物维持窦性心律

C.射频消融治疗

D.控制心室率

E.程控起搏器改变参数设置

F.不做任何治疗

答案及解析：

20.【正确答案】 CDE

【答案解析】 老年病人，查体发现一侧肾小，要考虑慢性肾盂肾炎、肾动脉狭窄、马兜铃酸肾病。因为慢性肾炎和高血压肾损害不会造成两肾不等大。先天性肾发育不全一般不会老年才起病。

21.【正确答案】 ABCDEF

【答案解析】 追问病史有助于排除慢性肾盂肾炎和马兜铃酸肾病；肾血管超声有助于排除肾动脉狭窄；眼底检查有助于排除高血压肾损害；血常规和肾功有助于了解肾脏病进展的程度和时间。

22.【正确答案】 D

【答案解析】 该病人有不典型慢性肾盂肾炎的病史，有小管受损的临床表现，尿常规提示为小管间质疾病，诊断考虑慢性肾盂肾炎。

23.如果该病人无尿频、尿急、尿痛，两次清洁中段尿培养均为克雷伯杆菌，计数为2.0×105/ml，该如何处理

A.根据药敏实验使用抗生素

B.再复查

C.口服抗生素

D.不需特殊处理

E.长期抑菌治疗

【正确答案】 D

【答案解析】 该病人为老年女性，无临床症状，不需要特殊处理，适量多饮水勤排尿。

24.【正确答案】 ABCDEFGH

【答案解析】 依据患者病史需进一步检查明确有无脑梗死、肺部感染、糖尿病等相关检查，故选A、B、C、D、E、F、G、H。

25.【正确答案】 ABCDEFGI

【答案解析】 没有反复的节律性的腹痛病史，消化性溃疡诊断依据不足。

26.【正确答案】 ABDEFGHI

【答案解析】 患者存在冠心病病史，否认心房颤动病史，考虑新发心房颤动，需应用胺碘酮注射液或心律平注射液静滴转复窦性心律，西地兰只能控制心室率，尤其适用于房颤伴心功能不全患者，结合患者目前情况，不宜应用西地兰注射液。故选A、B、D、E、F、G、H、I。

27.【正确答案】 ABEFG

【答案解析】 依据患者病史及相关检查，慢性肾炎、尿路梗阻诊断依据不足，故选A、B、E、F、G。

28.【正确答案】 E

29.【正确答案】 ABCDEF

30.【正确答案】 ABE

【答案解析】 老年男性，根据症状及动态心电图检查结果，病态窦房结综合征（快慢综合征）诊断明确，此时最佳的治疗方案为安装永久性心脏起搏器。因患者反复发作心房颤动，为避免双腔起搏状态下房颤所致的快心室率，双腔起搏器具有多种起搏方式，可根据自身特点，自动转换起搏器工作模式。该患者安装起搏器后，房颤仍反复发作，此时可通过药物转复成窦性心律，并长期服用药物维持窦律，心室起搏时由于心房心室起搏不同步，增加房颤发生概率，因此通过远程控制起搏器，避免VVI起搏，也能减少房颤的发生。