![](/images/news/2017/r_ico_01.png)
多囊肾-内科主治医师考试:
疾病分类
根据遗传方式不同,可分为常染色体显性多囊肾病(autosomal dominant polycystic kidney disease,ADPKD)和常染色隐性多囊肾病(autosomal recessive polycystic kidney disease,ARPKD)。常染色体隐性遗传型多囊肾,发病于婴儿期,临床较罕见;常染色体显性遗传型多囊肾,常于青中年时期被发现,也可在任何年龄发病。
ADPKD是一种最常见的单基因遗传性肾病,发病率1/1000~1/4000,发病年龄多在30~50岁,故既往又称之为“成人型多囊肾病”,实际上该病可发生于任何年龄,甚至胎儿,故“成人型”这一术语并不准确,现已废用。ADPKD除累及肾脏外,还可伴有肝囊肿、胰腺囊肿、颅内动脉瘤、心脏瓣膜异常等,因此,它也是一种系统性疾病。目前已经明确引起多囊肾病的突变基因主要有PKD1HE PKD2两种。60岁以上患者将有50%将发展至终末期肾衰竭,占终末期肾衰竭病因的5~10%.
ARPKD是一种隐性遗传性肾病,一般在婴儿期即有明显表现,因此过去称为“婴儿型多囊肾病”,少部分发生于儿童或青少年。发病率约1/1万~1/4万,常伴有肝脏受累,表现为肝囊肿。目前已发现其发病与PKHD1基因有关。ARPKD患儿中,50%在出生后数小时至数天内死于呼吸衰竭或肾衰竭,存活至成人者主要特征是肾集合管纺锤形扩张,进展至肾衰竭,同时伴有肝内胆管扩张、先天性肝纤维化,临床表现为门脉高压症。由于ARPKD是一种少见病,多发生于儿童,故本文仅介绍ADPKD.
临床表现
ADPKD是一种累及全身多个系统的疾病,其临床表现包括肾脏表现和肾外表现。
肾脏表现
(1) 肾囊肿:ADPKD患者的很多症状都与肾囊肿的发展密切相关。肾脏皮质、髓质存在多发液性囊肿,直径从数毫米至数厘米不等,囊肿的大小、数目随病程进展而逐渐增加。男性患者肾囊肿增大的程度高于女性患者。
(2) 疼痛:背部或肋腹部疼痛是ADPKD患者最常见的症状。随年龄及囊肿增大症状逐渐明显,女性更为常见。急性疼痛或疼痛突然加剧常提示囊肿破裂出血、结石或血块引起的尿路梗阻和合并感染。慢性疼痛多为增大的肾脏或囊肿牵拉肾被膜、肾蒂,压迫邻近器官引起。巨大肝囊肿也可引起右肋下疼痛。
(3) 出血:90%以上的患者有囊内出血或肉眼血尿。多为自发性,也可发生于剧烈运动或创伤后。引起血尿的原因有囊肿血管破裂、结石、感染或癌变等。一般血尿均有自限性,2~7天可自行消失。若出血持续1周以上或患者年龄大于50岁,需排除癌变可能。
(4) 高血压:是ADPKD患者最常见的早期表现之一。肾功能正常的年轻ADPKD患者中,50%血压高于140/90mmHg,而在终末期肾病患者中几乎100%患有高血压。血压高低与肾脏大小、囊肿多少呈正比关系,且随年龄增大不断升高。
(5) 肾功能损害:早期肾功能损害常表现为肾脏浓缩功能下降。大部分患者在囊肿增长的40~60岁年可维持正常肾功能;一旦肾功能开始下降,其肾小球滤过率下降速度每年约为4.4~5.5ml/min,从肾功能受损发展至终末期肾病时间约为10年。
(6) 其他:20-PKD患者常合并肾结石,多为尿酸和(或)草酸钙结石。泌尿道和囊肿感染是常见并发症,逆行感染为主要途径。和普通人群相比,ADPKD患者肾细胞癌的发病年龄更早,症状明显,且易发生双侧肉瘤样多中心转移灶。
多囊肾治疗
尽管今年来ADPKD发病机制的研究取得了很大进步,但迄今尚无有效的治疗方法。目前主要治疗措施是控制并发症,延缓疾病进展。ADPKD的治疗原则为:降低患病个体出生率,及早诊断,加强患者教育,定期检查,积极控制并发症,对于终末期肾病患者及时采取肾脏替代治疗。
一般治疗
注意休息,忌吸烟,忌饮茶、咖啡及含乙醇饮料,忌巧克力,有高血压时低盐饮食,病程晚期推荐低蛋白饮食。大多数患者早期无需改变生活方式或限制体力活动。当囊肿较大,应避免剧烈体力活动和腹部受创。患者应定期随访。
控制并发症
1、 疼痛 部分患者的疼痛为一过性,可先观察。若疼痛持续或较重可予止痛剂,但一般止痛剂效果较差。如果疼痛严重,止痛剂不能缓解且影响患者生活时,可慎重考虑手术治疗。
2、 出血 有3种情况:一是囊内出血,患者有突发的疼痛,但无肉眼血尿。二是囊肿出血与尿路想通,出血到一定程度即破入尿路,排出体外,出现肉眼血尿;三是肾包膜下出血,量大,无血尿,血压可下降。除积极针对血尿产生原因如囊肿增大,高血压、泌尿系统及尿路结石等治疗外,卧床休息十分重要,常用的止血药作用不大,甚至会形成血块,导致尿路梗阻或诱发感染。极少数出血量较大的患者需要输血治疗。已行血液透析患者若反复发作血尿,应选用小分子或无肝素透析。对于出血量大,内科治疗无效者,可慎重考虑血管造影,行选择性肾动脉栓塞术或肾脏切除术。
3、 高血压 是ADPKD常见的并发症之一,也是促进肾功能恶化因素之一。严格控制血压可延缓肾功能减退,减低病死率,目标值为130/80mmHg.高血压早期应限盐(2-4g/d),保持适当体重,适量运动。药物治疗首选ACEI、ARB和钙通道阻滞剂。对于药物不能控制的高血压,可考虑囊肿去顶减压手术、肾动脉栓塞术或肾脏切除术。
4、 感染:泌尿道和囊肿感染是常见的并发症。水溶性抗生素通过肾小球滤过、近曲小管分泌,脂溶性抗生素通过囊壁弥散至囊肿。因此联合使用水溶性和脂溶性抗生素。尽早进行致病菌培养,选用敏感抗生素,可获得较好疗效。疗程1-2周,对于肾囊肿感染还需更长疗程。
肾外症状的处理
1、多囊肝 以减少肝囊肿体积为原则,可采用超声引导下囊肿穿刺抽液并注入硬化剂,还可采用手术治疗,如腹腔镜囊肿去顶减压术以及肝叶切除术。囊肿感染以囊液穿刺引流联合抗生素(复方新诺明和喹诺酮)治疗为主,疗程2-3周。
2、颅内动脉瘤 对于18~35岁有动脉瘤家族史的患者应进行MRI或血管造影。若无阳性发现,则5年后复查。若有阳性结果,应通过血管造影确定动脉瘤大小。直径小于6mm的动脉瘤、破裂危险性小,可保守治疗,每年随访一次。大于6mm的动脉瘤需要手术治疗。动脉破裂出血者,原则上为防止再出血及脑缺血,可应用可待因止痛,禁用阿司匹林,尽早外科治疗,最好在出血72小时内进行手术。25%患者动脉瘤破裂后5-14日会发生脑缺血,可酌情使用血管活性药物或钙拮抗剂。
手术治疗
保守治疗无效者可采用手术治疗去除增大囊肿,不同患者所选择的方案应依据症状的严重程度,病变程度及囊肿的数量和部位,肾功能水平以及并发症情况而定。有报道,手术可刺激囊肿生长、促进肾功能不全进展,所以应严格掌握指征,仅限于药物治疗无效的剧烈疼痛和顽固性高血压,难以控制的感染或肾移植术前为安置移植肾。方法如超声引导下囊肿穿刺抽液术、囊肿去顶减压术、腹腔镜下去顶减压术、高选择性肾血管内栓塞术。
肾脏替代治疗
当ADPKD进展至终末期肾病时需采用肾脏替代治疗。首选血液透析,也可选择腹膜透析,但增大的肾脏是有效腹膜透析面积下降,可影响腹膜透析效果。肾移植是ADPKD终末期肾病另一治疗选择,移植后肾存活率以及并发症发生率与其它肾移植人群相似。肾移植前有囊肿感染、反复囊肿出血、严重高血压及巨大肾突入盆腔等表现,可行肾切除术。ADPKD患者肾移植后主要并发症之一是感染,其中尿路感染最常见。因此,移植后应对感染进行仔细监测和早期治疗。