内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第34期：

二、【问题】癫痫的国际分类和临床表现？

【解答】国际分类和临床表现依照病因可分为三大类：

（一）特发性癫痫 这类病人脑部并无可解释症状的结构变化或代谢异常，而和遗传因素有密切关系。

（二）症状性癫痫 多种脑部病损和代谢障碍所致，包括以下几方面：

1.先天性疾病 遗传性代谢障碍、脑畸形、先天性脑积水、染色体异常等。

2.产前和围产期疾病 产伤、脑挫伤、出血等。

3.高热惊厥后遗症4.外伤 颅脑损伤。

5.炎性 各种细菌性脑膜炎、病毒性脑炎，脑寄生虫病感染等。各种自身免疫性疾病伴随脑损害和中枢神经系统炎性脱髓鞘性疾病。

6.中毒 铅、汞、一氧化碳、乙醇中毒，全身性疾病如妊高症、尿毒症等。

7.颅内肿瘤8.脑血管疾病9.营养、代谢性疾病 佝偻病、低血糖、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能减退和维生素B6缺乏症等。

10.变性病 阿尔茨海默病、Lewy小体病和皮克病等。

（三）隐源性癫痫 临床表现为症状性癫痫，但现有检查手段不能发现明确的病因。

三、【问题】癫痫的诊断和鉴别诊断？

【解答】诊断要点

（一）首先要确定是否为癫痫

1.病史 详细又准确的病史是诊断的主要依据，当病人不能诉述发作经过时，需向目睹者仔细了解发作全过程。包括当时环境，发作时程，发作时姿态、面色、声音，有无肢体抽搐及其大致顺序。了解发作时有无意识丧失对诊断全面性强直-阵挛发作非常关键，间接依据是舌咬伤、尿失禁。

2.脑电图检查 对诊断有很大帮助，尤其结合多种激发方法，如过度换气、闪光刺激，以及特殊电极如蝶骨电极等，约80%病人中发现异常。诊断仍需结合临床现象考虑。

（二）其次是判断癫痫的类型

主要依据患者临床表现区分，首先确定是部分性还是全身性发作，而后结合脑电图结果进一步确定患者的发作类型。

（三）判断癫痫的病因

1.区别特发性和症状性癫痫 主要综合考虑特发性癫痫的依据，例如：家族史，发病年龄，发作现象，脑电图记录以及体征等。

2.鉴别脑部和全身性疾病 对症状性癫痫，先需排除代谢性疾病，如低血糖症、低血钙症、氨基酸尿症。

3.探讨脑部疾病性质 体检中若发现局限性神经系统定位体征和视盘水肿等，应进一步做头部CT/MRI、脑血管造影等检查，明确病因。

鉴别诊断

1.全面性强直-阵挛发作应注意与癔症性抽搐鉴别。

2.失神发作应与晕厥相鉴别。

3.儿童癫痫和热性惊厥鉴别。

四、【问题】癫痫的治疗要点？

【解答】治疗要点

（一）预防措施 预防各种致病因素，如产伤和颅脑外伤，以及多种涉及脑部的感染性疾病等。

（二）病因治疗 低血糖、低血钙等代谢紊乱者针对病因治疗。颅内占位病变应考虑手术治疗。

（三）对症治疗 一旦癫痫诊断成立而又无对因治疗的指征，即需进行药物治疗加以控制。常规用药原则是按发作类型用药，长期和规则用药以达到有效的稳态血药物浓度。对发作频繁、难以控制者，不强求完全控制。

1.药物的选择

依据痫性发作的类型，①失神发作首选乙琥胺、丙戊酸、拉莫三嗪；②青少年肌阵挛癫痫首选丙戊酸钠、拉莫三嗪，二线药物为左乙拉西坦、氯硝西泮；③部分性发作：成人首选卡马西平、苯妥英钠；儿童首选奥卡西平；老人首选加巴喷丁、拉莫三嗪。④全面强直-阵挛发作：卡马西平、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪。

2.药物剂量

口服药量均自低限开始，如不能控制发作，再逐渐增加。

3.单药治疗

优先使用单一首选药物，如果一种药物达到有效血浓度而效果不明显，或因副作用而不能继续应用，则应撤下，改用次选药物。

4.合并用药

单药治疗有效但不能完全控制发作，或确诊为难治性癫痫的病例，或多种发作类型者可考虑合并用药。需避免使用两种化学结构类似，毒副作用相似的药物。

5.服用方法

每日总量一般均分数次服用。苯妥英钠有强碱性，宜在饭后服用。对于发作多在夜间和清晨的病人，用药可集中在下午和入睡前。

6.副作用

整个治疗期间，应注意药物副作用，给药前需作血、尿常规及肝、肾功能检查，以备对照。以后除定期体检外，每月复查血象，每季度作生化检查。

7.治疗终止

全面性强直-阵挛发作和单纯部分性发作，在完全控制4～5年后，失神发作在完全控制6个月后，复查EEG正常，可以考虑终止治疗。停药必须缓慢减量。病程越长，剂量越大，用药越多，停药越需缓慢。复杂部分性发作很少能完全控制，即使能控制，也需长期小剂量维持。

8.癫痫持续状态治疗

如患者出现全面强直阵挛性发作持续5分钟以上即考虑为癫痫持续状态。首先给予地西泮10～20mg缓慢静脉注射，而后改为静脉点滴地西泮。

9.手术治疗

手术目的是切除癫痫病灶，应当在皮质脑电图确定放电部位后进行。手术适应证为：有器质性病变的症状性癫痫，病变可以手术切除；癫痫灶不在主要功能区，手术易于进行而不会严重致残，药物治疗不满意；属于难治性癫痫。

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