各型瓣膜疾病如何鉴别?这是心血管内科主治医师考试会涉及的重要考点内容,为了帮助大家了解,医学教育网为大家整理如下:
各型瓣膜疾病鉴别(都是考点)
二尖瓣狭窄 | 二尖瓣关闭不全 | 主动脉瓣狭窄 | |
病 因 | 1.我国:风湿热(最常见,占50%)。2/3为女性。 2.反复链球菌性扁桃体或咽峡炎,无风湿热史(占50%)。 3.最常见的瓣膜疾病 4、单纯二狭占风心病的25%,二狭伴二闭占40%,主动脉瓣常同时受累。 | 1.我国:风心病 2.发达国家:二尖瓣粘液样变性 3、急性最常见病因感染性心内膜炎。 | 1.老年退行性主动脉瓣狭窄(单纯主动脉瓣狭窄最常见的原因) 2.风心病;风心最易猝死的瓣膜病,大多伴其他瓣膜病变。 3.先天性主狭的病因:先天性二叶瓣畸形 |
病 理 生 理 | 1.二狭→左房血进入左室受限→左房增大(压力大)→肺毛细血管压力高→肺淤血(肺水肿)→肺动脉高压→右室压力大→右室增大→三尖瓣关闭不全→右房增大 2.●二狭不会出现左室肥大 | 二闭→左室血从瓣口返流到左房→左房压力高→左房扩大、左室扩大(左下移位)→左心衰→肺淤血、肺高压→右心衰 | 主狭→左室射血减少→左室扩大→体循环血减少→冠脉缺血(心绞痛)→脑缺血(晕厥)→肺淤血(呼吸困难) |
临 床 表 现 | 1.肺淤血至劳力性呼吸困难,首发症状,最常见 2.左心房压力增高,导致支气管静脉曲张破裂造成大咯血。 3.肺静脉压升高至肺水肿。 | 1.慢性早期无症状 2.晚期20年以上可出现左心衰症状 3.急性可致肺水肿,引起右心衰 | 三联征: 1.劳力性呼吸困难(肺淤血引起,首发症状) 2.心绞痛(血射到冠脉少) 3.晕厥(运动或用力时,脑供血不足) |
体 征 | 1.●心尖区舒张中晚期隆隆样杂音(特异性体征) 2.局限不传导 3.房颤时,舒张晚期杂音消失 4.●二尖瓣弹性良好时可闻及开瓣音、S1亢进 5.P2亢进,严重时在肺动脉瓣区闻及舒张早期吹风样杂音 ●(Graham-Steell格斯杂音) 记忆:武二哥是大侠 6.“颧红唇绀”叫●二尖瓣面容 7.心界扩大、心腰膨出●梨形心 | 1.●心尖部全收缩期吹风样杂音 2.●向左腋下左肩胛下传导 3.●二尖瓣脱垂引起的二闭在心尖区及其稍内侧可听到收缩中、晚期喀喇音 4.部份伴有震颤. 5.S1减弱,P2亢进,可闻S3 | 1.胸骨右缘第2或左缘第3肋间收缩期喷射样杂音 2.先增强后减弱 3.可伴震颤 4.吸入亚硝酸戊脂后杂音增强 5.迟脉(只见于主狭) ↓ 动脉脉搏上升缓慢、细小而持续(细迟脉),在晚期,收缩压和脉压均下降。 |
X线、 超声心动图、心电图检查 | 超声心动图:首选、确诊价值 二尖瓣前叶曲线呈城墙样。 测定二尖瓣口面积: 正常4~6cm2 轻度狭窄1.5cm2~2cm2 中度:1.0~1.5cm2 重度狭窄≤1.0cm2 <2cm2 时有血流动力学障碍。 注:如果没有超声心动图,就选听诊 | 超声心动图:测定二尖瓣反流比值: 轻度 <20% 中度 20%~40% 重度 >40% 二尖瓣瓣叶脱垂入二尖瓣瓣环≥2mm | 1.主动脉瓣口面积同二尖瓣。 主动脉瓣口面积正常3~5cm2 >1.0cm2为轻度主狭 0.75~1.0cm2为中度主狭 <0.75cm2为重度主狭,有血流动力学障碍。 2.心导管测定平均压差 <25mmHg 轻度 25~50mmHg 中度 >50mmHg 重度 3.射速速度 <3m/s 轻度 3~4m/s 中度 >4m/s 重度 |
X线:(梨形心) 1.左房大至左支气管上抬 2.左心缘变直有双房影, 3.食管下段后移 4.肺淤血,肺水肿和含铁血黄素沉着征象 | X线特征:左室收缩时左房反向膨出 (球形心) | ||
心电图:二尖瓣型P波:双峰P波,P波宽度≥0.12s; V1 导联P波呈先正后负向波。 | |||
并 发 症 | 1.房颤:二狭最常见的并发症 注:房颤最常见的并发症脑栓塞,来自左心房、左心耳 2.体循环栓塞:2/3为脑栓塞 3.左心衰(急性肺水肿最严重并发症) 注:二夹患者症状突然减轻,提示全心衰 4.感染性心内膜炎(少见) 5.肺部感染(常见) | 1.3/4的慢性二闭可见房颤 2.感染性心内膜炎比二狭常见 3.体栓塞较少见 4.左心衰 5.二尖瓣脱垂 | 1.心率失常:10%可有房颤,还可见室性心律失常,房室传导阻滞 2.心脏性猝死,多见于有症状者 3.心衰,胃肠出血 4.感染性心内膜炎,体栓都少见 |
治 疗 | 1.二尖瓣瓣膜置换术:最好的治疗方法,优先考虑。有开瓣音,无活动风湿和血栓形成可行二尖瓣球囊成形术(要求面积1~1.5cm2,年龄25~40岁,心功能2~3级)。 2.房颤:控制心室率(洋地黄),电复律(成功后用奎尼丁维持窦性心律),抗凝 3.肺水肿:宜用扩静脉药如硝酸异山梨脂类; ‚避免使用扩动脉药和洋地黄(正性肌力药对二夹的肺水肿无益) 4.大咯血:坐位,用镇静剂、利尿剂、硝酸甘油降低肺静脉压,避免用扩小动脉、减后负荷药。 | 1.二尖瓣瓣膜置换术:最好的治疗方法 2.扩血管剂常用ACEI | 1.主动脉瓣瓣膜置换术:一旦出现主狭症状或脉压差>50mmHg应尽快行置换术。 2.●禁用扩血管剂,特别是ACEI(考点) 3.伴高血压者慎用降压药,以防导致致命性低血压 4.不能手术者可强心剂、利尿剂暂时改善症状,慎用硝酸脂类药物治疗心绞痛。 5.主动脉球囊瓣膜成形术仅用于有进行性心衰,不能承受手术,或暂时改善症状已完成择期性主动脉瓣瓣膜置换术。 |
注意点 | 二尖瓣口<1.5cm2开始出现症状,应介入或手术治疗。 从急性风湿热至形成二狭>2年 | 从风心病至二闭症状>20年 | 风心瓣膜病最易导致心绞痛是主动脉瓣狭窄 |
★知识点:
①收缩期杂音(SM)见于——二闭、主狭;
②舒张期杂音(DM)——二狭、主闭;
③第一心音正常——二闭、主狭;
④第一心音亢进——二狭;
⑤第一心音减弱——二闭、主闭;
⑥心尖搏动抬举感——二闭、主狭、主闭;
⑦心尖搏动减弱或正常——二狭;
⑧并发症:并发栓塞——二狭、二闭、主狭、主闭;
并发房颤——二狭、二闭、主狭; 并发感染性心内膜炎——二狭、二闭、主狭、主闭。
二尖瓣狭窄最严重并发症是肺水肿;主动脉关闭不全晚期最主要并发症是心力衰竭;
感染性心内膜炎常见的死亡原因是心力衰竭;老年退行性心瓣膜病最常见临床表现房颤。
第一心音亢进、舒张期杂音,坐位杂音增强——左房黏液瘤。
一些易混概念
①脉压增大时可出现水冲脉 ②左室功能不全可出现交替脉 ③心包填塞可出现奇脉
周围血管征 | 点头征、水冲脉、枪击音、Duroziez征、毛细血管搏动征 |
De Musset征 | 点头征。见于脉压增大的情况,如主闭 |
水冲脉 | |
Traube征 | |
Duroziez征 | 轻压听诊器于股动脉上可闻及连续全期吹风样杂音。见于主闭 |
毛细血管搏动征 | 见于脉压增大的疾病:主闭、甲亢 |
Austin-Flint杂音 | 见于严重主闭并左室增大,致相对性二狭 |
Graham Steell杂音 | 见于二狭伴肺动脉扩张,致相对性肺动脉瓣关闭不全。 |
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