2020年内科主治医师考点小结！黄疸鉴别诊断！

2020-05-15 09:43 来源：医学教育网

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黄疸鉴别诊断是2020年内科主治医师考试会涉及的重要考点内容，为了帮助大家了解，医学教育网为大家整理如下：

（一）伴随症状

1.伴发热

见急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎及病毒性肝炎。急性溶血可先有发热而后出现黄疸。

2.伴上腹剧烈疼痛

见胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；右上腹剧痛、寒战高热和黄疸为夏科（Charcot）三联征，提示急性化脓性胆管炎；持续性右上腹钝痛或胀痛见病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。

3.伴肝大

轻至中度肝大，质地软或中等硬度且表面光滑，见病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞；明显肝大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见原发或继发性肝癌；肝大不明显，质地较硬边缘不整齐，表面有小结节者见肝硬化。

4.伴胆囊肿大

提示胆总管梗阻，常见胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总管结石等。

5.伴脾大

见病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤。

6.伴腹水

见重症肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等。

（二）辅助检查

1.实验室检査

溶血性黄疸血清UCB增加为主，尿胆原增加，粪胆原增加。急性溶血性黄疸尿中有血红蛋白排出，隐血试验阳性。血液检查除贫血外尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等。肝细胞性黄疸血清中CB与UCB均增加，尿胆原增高。胆汁淤积性黄疸血清CB增加为主，尿胆红素（urine bilirubin）试验阳性。尿胆原及粪胆原减少或阙如。血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。

2.其他检査

（1）B型超声：了解肝脏的大小、形态、肝内有无占位性病变、胆囊大小及胆道系统有无结石及扩张、脾脏有无肿大、胰腺有无病变。

（2）X线腹部平片及胆道造影：X线检查腹部平片可发现胆道结石、胰腺钙化等病变。X线胆道造影可发现胆管结石、狭窄、肿瘤等异常，并可判断胆囊收缩功能及胆管有无扩张。

（3）逆行胰胆管造影（ERCP）：可通过内镜直接观察壶腹区与乳头部有无病变，可经造影区别肝外或肝内胆管阻塞的部位，也可间接了解胰腺有无病变。

（4）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）：能清楚显示整个胆道系统，可区分肝外阻塞性黄疸与肝内胆汁淤积性黄疸，对胆道阻塞的部位、程度及范围进行了解。

（5）上腹部CT：显示肝、胆、胰等病变，特别是肝外梗阻。

（6）放射性核素检查：应用198金或99锝扫描可了解肝内有无占位性病变。用131碘玫瑰红扫描可鉴别肝外阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸。

（7）磁共振胆管成像（MRCP）：清晰显示胆管系统的形态结构。对各种原因引起的梗阻性黄疸胆道扩张情况可作出比较客观的诊断。特别适用于B超或CT有阳性发现，但又不能明确诊断的患者。

（8）肝穿刺活检及腹腔镜检查：用于胆汁淤积性黄疸发生胆汁外溢造成胆汁性腹膜炎的患者，伴肝功能不良者可因凝血机制障碍致内出血，应慎重考虑指征。