心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第9期

2016-02-13 15:57 来源：

打印

字体：大小

问题索引：

一、【问题】室性心动过速的病因、诊断和治疗？

二、【问题】预激综合征的病因、诊断和治疗？

具体解答：

一、【问题】室性心动过速的病因、诊断和治疗？

【解答】1.病因发生于各类器质性心脏病，最常见为急性缺血性心脏病（急性心肌梗死、不稳定性心绞痛），其次为心肌病、急性重症心肌炎、心瓣膜病、二尖瓣脱垂、心力衰竭、药物中毒、QT间期延长综合症等，偶发于无器质性心脏病病人。

2.临床表现临床表现视室性心动过速发作持续的时间、心室率、基础心脏病不同而异。发作时间＜30秒可无症状或有头晕、心悸、胸闷等症状；发作时间≥30秒可出现低血压、心绞痛、甚至晕厥等症状。听诊心律轻度不规则，第一心音强度不一；可见颈静脉间歇出现巨大a波。

3.心电图表示三个以上室性期前收缩连续出现，QRS波宽大畸形，时限＞0.12秒，心律大致规则，心室率在100～250次/分。P波常埋入QRS波群内，若能发现P波，则有时可见房室分离现象（即P波与QRS波无关，P波的频率慢于QRS波的频率）、心室夺获现象（即P波之后有一个略为提前的形态正常的QRS波群）。有时还可见形态介于正常与异位心室搏动之间的QRS波群，称为室性融合波。

室性心动过速的心电图需与预激综合征伴室上性心动过速、束支传导阻滞伴室上性心动过速、室上性心动过速伴室内差异性传导、快速心房颤动伴束支传导阻滞等作鉴别。

4.室性心动过速的分类根据QRS波形态及室速持续时间分类。

单形性室速：室速的QRS形态均一致。

多形性室速：室速的QRS有两种以上形态。

非持续性室速：室速持续时间＜30秒，患者无晕厥；持续性室速：室速持续时间≥30秒，患者可发生晕厥。

尖端扭转型室速：室速发作时，QRS波尖端以等电线某一点为中心逐渐向相反方向变化。一般来说，多形性、持续性、尖端扭转型室速预后较差。

5.治疗

（1）治疗原则

无器质性心脏病病人：发生非持续性室性心动过速，如无症状及晕厥发作，无须进行治疗，但仍需密切追踪观察。

有器质性心脏病病人：发生非持续性室性心动过速，应进行治疗。

持续性室性心动过速发作，无论有无器质性心脏病，均应积极治疗。

（2）终止发作

1）药物治疗：首选胺碘酮、利多卡因静脉注射，也可选用ⅠC类（普罗帕酮）或Ⅲ类（索他洛尔）等静脉注射。尖端扭转型室速应首选利多卡因静注，并适当给予补钾、补镁。

2）直流电复律：如病人有低血压、休克、心绞痛、心力衰竭、脑血流灌注不足或药物治疗无效时，应迅速采用直流电复律。但洋地黄中毒、病态窦房结综合征病人应禁用。

（3）预防复发：积极治疗原发病，去除诱因，控制机治疗致命性室性期前收缩，选择有效且副作用少的药物预防室速复发。循证医学研究表明，β受体阻滞剂、胺碘酮可明显降低心肌梗死后猝死的发生率。QT间期延长综合征病人应选用ⅠB类药物（美西律）。对室性心动过速发作频繁、药物治疗无效、猝死高危者可选用射频消融术或植入埋藏式心脏转律除颤器（ICD）。

二、【问题】预激综合征的病因、诊断和治疗？

【解答】1.病因患者有由胚胎发育时遗留下来的一种具有前传功能的房室间旁路，同时与心房、房室结、希氏束、心室构成折返环路。

2.临床表现预激综合征本身无症状，80%预激病人有房室折返性心动过速，15%～30%有心房颤动，5%有心房扑动。

3.心电图表现典型预激表现为窦性搏动的PR间期＜0.12秒，某些导联的QRS波时限＞0.12秒，QRS波起始部粗顿（称delta波），ST段有继发改变，T波与主波相反。在胸前导联上QRS波群均向上为A型；如V1导向下，V5导向上为B型。