心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第21期

问题索引：

一、【问题】急性心肌梗死的临床表现？

二、【问题】急性心肌梗死心电图改变？

具体解答：

一、【问题】急性心肌梗死的临床表现？

【解答】（一）先兆症状

约1/3病人突然发病，无先兆症状。2/3病人发病前数日至数周可有胸部不适、活动时气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发心绞痛或原有心绞痛恶化，即不稳定型心绞痛患者多见。如在此阶段能得到及时诊断和积极治疗，将会有部分病人避免发生心肌梗死。

（二）症状

1．缺血性胸痛 最常见，性质可与过去曾发作的心绞痛相似，但程度较前严重，难以忍受，有濒死感；疼痛持续时间长，一般＞30分钟，甚至数小时或更长；休息或口含硝酸甘油不能缓解，少数不典型者可表现为上腹痛，易误认为急腹症；部分病人疼痛可放射至下颌、咽部、牙龈、颈部，常被误诊为相应的其他疾病。

2．胃肠道症状 约1/2患者伴有恶心、呕吐、上腹胀痛呃逆，多见于下壁心肌梗死，可能与迷走神经张力增高有关。

3．心律失常 发生于75%～95％的急性心肌梗死病人中，多发生于起病1～2周内，以24小时内最多见，是急性心肌梗死早期死亡的重要原因。室性心律失常最多见，尤易发生于前壁心梗病人。如频发室性期前收缩（＞5次／分），成对或短阵室速，多源性或RonT现象，常为室颤先兆。室上性心律失常，如房性期前收缩、房颤等常是左心功能不全的表现之一。缓慢性心律失常，如窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞等，最常发生于急性下壁心肌梗死病人。如前壁心肌梗死发生房室传导阻滞或束支阻滞则提示梗死范围广泛，预后不良。

4．心力衰竭 主要为急性左心衰竭，常见于前壁心肌梗死病人发病的最初几日内，临床表现轻者为呼吸频率增快，肺内可闻少许湿啰音，心率增快，可闻S4奔马律；重者出呼吸困难、咳嗽、烦躁，严重时发生肺水肿。

5．心源性休克 是急性心肌梗死合并心力衰竭最严重表现形式。当左室心肌功能丧失面积≥40％时，左室收缩与舒张功能严重受损，则表现为心源性休克。临床表现为收缩压≤8OmmHg；脉搏细、快，皮肤及四肢末端湿冷、烦躁不安，神态冷漠，甚至昏厥；呼吸困难，心率快呈奔马律，双肺可闻湿啰音；尿少（＜20ml/h）。

6．低心排血综合征 常由于迷走神经张力过高，低血容量或右心室梗死所致，临床出现低血压状态，但与真正的心源性休克预后朋显不同，应及早识别，适当处理。

7．全身症状 可有发热，体温38℃左右，持续1周，白细胞增高、血沉增快；一般在发病24～48小时出现。

（三）体征

体格检查可完全正常，也可出现心率增快、心尖部S1减弱，可闻S4，早期可因焦虑、疼痛而使血压增高。如合并有心律失常、心力衰竭、休克或乳头肌缺血、断裂等并发症时即有相应体征。

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【解答】心电图出现进行性动态衍变，是诊断急性心肌梗死的关键，且对梗死的范围、定位、估计病情程度和预后均有帮助。

（一）急性ST段抬高心肌梗死

心电图改变包括ST段抬高、异常Q波出现、T波倒置。在发病极早期可出现高尖T波。

ST段抬高：梗死区ST段单向曲线弓背向上抬高，持续数日至2周，逐渐回降至基线水平。背向梗死区ST段出现相反改变。

病理性Q波：发病数小时至2天内出现，同时R波减低，70%～80%患者Q波永存。

T波倒置：随ST段回降等电位，T波倒置呈冠状T，后渐变浅。T波倒置可永存或在数月至数年内逐渐恢复。

（二）急性非ST段抬高心肌梗死

心电图可有以下几种改变：

心电图中不出现Q波，但有关导联R波电压进行性降低（R波渐进性不良）,ST段压低，且有典型T波衍变。

普遍导联ST段下降，唯aVR导ST段抬高，ST段下降持续＞24小时以上。

（三）心电图梗死的定位和范围

可根据出现特征性心电图改变导联判断（表)。

表 心肌梗死心电图定位诊断

ST段弓背向上抬高

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