内科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第19期

问题索引：

一、【问题】溃疡型肠结核与增生型肠结核如何鉴别？

二、【问题】肠结核的临床表现有哪些？

三、【问题】结核性腹膜炎的病理分型有哪些？

具体解答：

一、【问题】溃疡型肠结核与增生型肠结核如何鉴别？

（一）溃疡型肠结核

溃疡常围绕肠周径扩展，其边缘不规则，深浅不一，有时可达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。溃疡型肠结核引起出血的机会较少。一般不发生急性穿孔。晚期病人常有慢性穿孔，形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。在病变修复过程中，因大量纤维组织增生和瘢痕形成，使肠段收缩变形，肠管环形狭窄，回肠与盲肠失去正常的解剖关系。

（二）增生型肠结核

病变多局限在盲肠，有时可累及升结肠近段或回肠末段，有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁局限性增厚与变硬。常可见瘤样肿块突入肠腔，是肠腔变窄，引起梗阻。

二、【问题】肠结核的临床表现有哪些？

（一）腹痛

多位于右下腹。常有上腹或脐周疼痛。一般为隐痛或钝痛。有时在进餐时诱发。在增生型肠结核或并发肠梗阻时，有腹绞痛，常位于右下腹或脐周。

（二）腹泻与便秘

腹泻时溃疡型肠结核的主要表现之一。每日排便2～4次，粪便呈糊样，不含黏液或脓血，不伴里急后重。在病变严重、范围广泛的病人腹泻次数增多，有时粪便中含少量黏液、脓液、但便血极少见。可间有便秘，隔数日再有腹泻。腹泻与便秘交替在过去常被强调是本病的临床特征，实际上是胃肠功能紊乱的一种表现。增生型肠结核多以便秘为主要表现。

（三）腹部肿块

主要见于增生型肠结核。当溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎时，病变肠曲和周围组织粘连，或同时伴有肠系膜淋巴结结核，也可出现腹部肿块。肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。

（四）全身症状和肠外结核表现

溃疡型肠结核常有结核毒血症，表现为午后低热、不规则热、弛张热或稽留高热，伴有盗汗。倦怠、消瘦、苍白，并可出现维生素缺乏、脂肪肝、营养不良性水肿等表现。此外，可同时有肠外结核特别是活动性肺结核的临场表现。增生型肠结核病程较长，全身情况一般较好，无发热或有时低热，多不伴有活动性肺结核或其他肠外结核证据。

三、【问题】结核性腹膜炎的病理分型有哪些？

【解答】

（一）渗出型

腹膜充血、水肿及被覆有纤维蛋白渗出物，其特征性表现为腹膜有许多黄白色或灰白色粟粒大小的结节，亦可融合成较大的结节或斑块。腹水呈草黄色，有时可呈淡血性，偶见乳糜性腹水。

（二）粘连型

腹膜、肠系膜明显增厚，肠袢互相粘连或与其他脏器紧密粘连而发生肠梗阻。大网膜也增厚变硬蜷缩成团块。严重者腹腔完全闭塞。

（三）干酪型

以干酪坏死病变为主，肠曲、大网膜、肠系膜和腹腔内其他脏器管之间互相粘连，分隔成许多小房，小房内有混浊积液，干酪坏死的肠系膜淋巴结常参与其中，形成结核性脓肿，可向肠曲、腹腔或阴道破溃形成窦道或瘘管。

（四）混合型

上述二种或三种类型的病变并存。

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