内科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第18期

问题索引：

一、【问题】胰腺癌的病理学特征有哪些？

二、【问题】胰腺癌的临床表现有哪些？

三、【问题】胰腺癌的实验室检查及其他检查有哪些表现？

具体解答：

一、【问题】胰腺癌的病理学特征有哪些？

胰腺癌的组织学类型：①导管细胞癌：此型最多，约占90%。包括乳头状腺癌、管状腺癌、囊腺癌、鳞状上皮癌、腺鳞癌、黏液癌等。②腺泡细胞癌。③胰岛细胞癌。④其他：未分化癌、胰母细胞癌等。胰腺癌早期即可转移到区域淋巴结，甚至转移到锁骨上淋巴结，确诊时50%病人已有肝转移，25%病人已有腹膜种植，30%以上病人已侵犯十二指肠并可溃破。

二、【问题】胰腺癌的临床表现有哪些？

胰腺癌初期症状与其他消化道疾病症状难以鉴别，胰头癌由于邻近胆总管末端壶腹部，在其受压时可出现黄疸，症状出现较胰体尾癌早；胰体尾癌往往发展到侵犯周围脏器或腹腔神经丛时才出现临床症状。由于胰腺癌症状不典型，往往被认为是慢性胃炎、消化不良、慢性胰腺炎或慢性胆囊炎，待临床出现典型的胰腺癌症状或体征时，病变已属晚期。

（一）临床症状

1、上腹不适或腹部隐痛 常为胰腺癌的首发症状，疼痛的性质与肿瘤的部位及产生的原因有关。肿瘤导致胰管或胆管梗阻，胆汁排泄不畅，胆道内压力升高，病人可觉腹部不适及隐痛；当胰腺癌肿块或腹膜后淋巴结转侵及或压迫胰腺周围腹腔神经丛时，病人常有顽固性的持续性腰背疼痛，疼痛为隐痛或钝痛，以夜间为甚，仰卧时常加重。

2、由于胰腺癌所致的胰管阻塞，使癌肿周围及胰管受阻远端的胰腺组织呈炎症状态，局部胰腺水肿，胰液分泌减少或胰液排泄受阻，导致消化吸收障碍。病人可伴有食欲减退，厌油腻饮食，或由于腹痛而害怕进食，出现体重下降。

3、梗阻性黄疸的典型表现 肿瘤部位若靠近壶腹部，黄疸可较早出现，约90%的胰头癌有此症状，黄疸常持续且进行性加深。由于胆盐刺激皮肤，可致皮肤瘙痒。

4、其他表现 腹泻、焦虑或抑郁、血栓性静脉炎、糖尿病、关节炎和脂膜炎等。

（二）体征

病变初期常无明确体征，表现为明确体征时常为进展期或晚期。可出现皮肤和巩膜黄染；消瘦、恶病质；发生梗阻时可触及肿大的胆囊。晚期有时可触及上腹部肿块；肿瘤侵及胰腺被膜或肿瘤转移至腹膜形成腹膜癌性结节或肿瘤造成门静脉阻塞时可出现腹水。少数胰体尾癌可引起周围静脉血栓形成血栓性静脉炎。胰腺癌远处淋巴结转移最常见的部位是左锁骨上淋巴结。如出现血行转移，如肝、肺、胸膜、骨或脊椎等，则出现相应的症状体征。

三、【问题】胰腺癌的实验室检查及其他检查有哪些表现？

【解答】

（一）实验室检查

血清胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主。血碱性磷酸酶升高显著。尿胆红素阳性。可有空腹血糖升高，糖耐量异常。约70%胰腺癌血癌胚抗原（CEA）可升高。CA19-9增高被认为是诊断胰腺癌的较特异的指标，可作为胰腺癌的筛选检查，结果优于CEA。上述肿瘤标志物多在手术完全切除胰腺后降至正常，复发时又增高。

（二）其他检查

1、腹部B超 可见到胰腺内低回声肿物，胰管、胆管扩张等。如胰头直径大于4cm，常提示胰头部有占位性病变。早期胰腺癌用腹部B型超声检出率低，超声内镜（endoscopic ultra-sonography，EUS）能不受胃肠道气体干扰，较体表超声更清晰地显示胰腺各个部位和病变的性质、程度，可探测到1cm的小胰腺癌。

2、CT 为目前诊断胰腺癌的主要方法，可显示胰腺肿块、胆管或胰管扩张、癌肿侵及胰周脂肪，或包绕肠系膜上血管或下腔静脉。但小于2cm的胰腺肿块可无影像学改变。

3、磁共振成像（MRI） 可以判断早期局部侵犯和转移，尤其是局限在胰腺内的小胰癌，以及有无胰周扩散和血管侵犯方面优于CT扫描，是胰腺癌手术前预测的较好方法。

4、内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 对不明原因的阻塞性黄疸有重要诊断价值，能同时显示胰管、胆管和壶腹部，还能直接观察十二指肠乳头，并收集胰液做细胞学检查。

5、胃肠X线钡餐检查 价值有限，胰头癌晚期可有十二指肠圈扩大，或十二指肠呈反“3”形改变。低张造影检查可使十二指肠平滑肌松弛，蠕动减少，从而利于观察十二指肠黏膜的变化，如纹理紊乱、黏膜中断、壁僵硬等。

6、细胞学检查 腹部B超、超声内镜或腹部CT引导下经皮细针穿刺做细胞学检查，对胰腺癌的诊断有很高价值。

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