心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第17期

问题索引：

一、【问题】继发性高血压的常见病因和临床特点？

二、【问题】冠心病的危险因素和分型？

具体解答：

一、【问题】继发性高血压的常见病因和临床特点？

【解答】继发性高血压是指由一定的基础疾病引起的高血压，约占所有的高血压病人的5%。其重要性在于不少的继发性高血压如能及早明确诊断，去除病因，可以获得很高的治愈率，也可防止病情发展。常见的病因及临床特点：

（一）肾实质病变

常见慢性肾小球肾炎，表现为反复水肿史、贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早，血压升高相对轻，眼底改变不明显，糖尿病肾病早期仅有微蛋白尿，肾功能正常，血压也可正常，随后病情发展，出现明显蛋白尿及肾功能不全，高血压。

化验异常：蛋白尿、肾功损害

肾脏疾病→血压升高

（二）肾血管性高血压

可为单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄而引起的高血压，高血压发展迅速或突然加重，多以舒张压、重度升高，药物治疗无效。体检可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。肾动脉多普勒超声、肾动脉造影、MRI及螺旋CT有助于诊断。

狭窄杂音

影像确诊

（三）嗜铬细胞瘤

肾上腺髓质或交感神经节肿瘤，间歇或持续分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素，表现为阵发性或持续性血压升高，同时伴心动过速、头痛、出汗、苍白等症状，或伴血糖升高、代谢亢进的表现，对一般药物无效，应疑及此病。检查尿3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸（VMA）阳性可肯定诊断。肾上腺CT或MR能证实较大的肿瘤。

特点：

1.是一种肿瘤

2.儿茶酚胺→提心率，升血压

3.阵发，突发

4.VMA—肾上腺素代谢物。确诊查CT

5.治疗嗜铬细胞瘤所致的血压升高，首选降压药物是酚妥拉明

（四）原发性醛固酮增多症

本症系肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮所致，临床表现以长期高血压伴顽固性低钾血症为特征，可有肌无力、周期性瘫痪、多尿等。临床检查可见低血钾、高血钠、血浆肾素活性降低、醛固酮浓度增高。螺内酯试验阳性有助于诊断。CT、MRI可作定为诊断。

醛固酮：吸钠→血容量增多→血压高

排钾→血钾低

治疗：醛固酮拮抗剂/保钾利尿剂

（安体舒通，螺内酯）

（五）库欣综合征

系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致。临床表现为高血压、向心性肥胖、满月脸、血糖升高。实验室检查可有24小时尿中17-羟及17-酮类固醇增多。

肾上腺皮质分泌糖皮质激素分泌过量引起，

有满月脸、水牛背、多毛等特征性表现，年青人20～40岁，女性多于男性。

（六）主动脉狭窄

多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所致。临床特点为上肢血压增高而下肢血压不高或降低的反常现象，对通常的治疗反应不佳。主动脉造影可确定诊断。

核心特点：

反常血压

杂音

二、【问题】冠心病的危险因素和分型？

【解答】冠状动脉性心脏病是指冠状动脉粥样硬化，使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。

冠心病为心脏病死亡的首位病因，我国在20世纪70年代后期发病率明显上升。本病多见于50岁以上的中老年人，但近年来发病年龄有年轻化趋势。男性与绝经期后的女性多见。

（一）危险因素

不可干预的危险因素：年龄、性别、遗传、家族史。

可以干预的危险因素：高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖、性格、精神及心理。（二）分型

本病被分为五种类型：

1．心绞痛（最常见类型）。

2．心肌梗死（最严重类型）。

3．猝死，由于原发性心脏骤停而猝然死亡。

4．缺血性心肌病，表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常。如无典型缺血症状，需行冠状动脉造影确诊。

5．无症状心肌缺血，指无缺血症状，但静息或负荷试验后心电图有缺血性ST-T改变，上述五种类型可合并出现。

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）：由于冠状动脉内粥样斑块破裂，继之发生出血和不全或完全血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。其临床表现可为不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高心肌梗死、急性ST段抬高心肌梗死或心脏性猝死。

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