内科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第14期

问题索引：

一、【问题】肝脓肿的病因和发病机制有哪些？

二、【问题】肝脓肿患者如何治疗？

三、【问题】急性胰腺炎的临床表现有哪些？

具体解答：

一、【问题】肝脓肿的病因和发病机制有哪些？

全身性细菌感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝脏，如果病人抵抗力弱，可发生肝脓肿。细菌进入肝脏的途径有：①胆道：细菌沿着胆道上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因；②肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，细菌可经肝动脉进入肝脏；③门静脉：已较少见，如坏疽性阑尾炎、菌痢等，引起门静脉属支的血栓静脉炎，脓毒栓子脱落进入肝内，即可引起脓肿；④肝外伤：特别是肝的贯通伤或闭合伤后肝内血肿的感染而形成脓肿。

肝脓肿通常情况下有明显的原因，但有时则无法解释。大多数脓肿为单发性，但全身菌血症或完全性胆道梗阻则常引起多发性脓肿。全身菌血症引起的感染中，链球菌或葡萄球菌最为常见；源于胆道感染的脓肿通常含有需要革兰性杆菌，如大肠杆菌和克雷伯杆菌；典型的继发于腹内感染所致的门脉菌血症的肝脓肿，既有血氧革兰阴性杆菌，又有厌氧菌。

二、【问题】肝脓肿患者如何治疗？

治疗原则：早期诊断，早期治疗。

（一）一般治疗

加强全身支持治疗，注意营养补充，纠正水和电解质及酸碱平衡失调，重症患者输血浆或白蛋白。

（二）药物治疗

应使用较大剂量广谱抗生素。由于肝脓肿的致病菌以大肠杆菌和金黄色葡萄球菌最为常见，在未确定病原菌之前，可首选对此两种细菌有效的抗生素，然后根据细菌培养和抗生素敏感试验选用有效的抗生素。

（三）手术治疗

较大的单个脓肿，可于B超或CT引导下经皮针刺抽液或留置导管引流脓液。病程长的慢性局限性厚壁脓肿，也可行肝叶切除或部分肝切除术。多发性小脓肿不宜行手术治疗。

三、【问题】急性胰腺炎的临床表现有哪些？

【解答】急性胰腺炎常在饮食、饱餐或饮酒后发生。

（一）症状

1、腹痛为本病的主要表现和首发症状，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，并可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。不能被一般胃肠解痉药缓解，进食可加剧，疼痛多位于中上腹部。

2、起病后多出现恶心、呕吐，呕吐后腹痛并不减轻。同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。

3、多数病人伴有发热，持续3～5天。持续发热1周以上不退或渐升高，白细胞升高应怀疑继发感染，如胰腺脓肿或胆道感染。

4、脱水，频繁呕吐可致代谢性碱中毒，重症者可有代谢性酸中毒，伴血钾、镁、钙降低。5、出血坏死型胰腺炎可出现低血压或休克、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征；急性肾衰竭、心力衰竭与心律失常及胰性脑病等。

（二）体征

急性水肿型胰腺炎病人腹部体征轻微，常与主诉不相符，可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛。出血坏死型病人可出现急性腹膜炎体征，可伴有麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。可出现腹水症，多为血性。少数病人因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，至两侧肋腹部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征；可致脐周围皮肤青紫，称Cullen征。在胆总管或壶腹部结石、胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸。后期出现黄疸应考虑并发胰腺脓肿或假性囊肿压迫胆总管或由于肝细胞损害所致。

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