心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第12期

问题索引：

一、【问题】房间隔缺损的临床表现、诊断和治疗？

二、【问题】室间隔缺损的临床表现、诊断和治疗？

具体解答：

一、【问题】房间隔缺损的临床表现、诊断和治疗？

【解答】房间隔缺损以第二孔（继发孔）未闭型最常见。其他型有第一孔（原发孔）未闭，高位缺损，房间隔完全缺如和卵圆孔未闭型。

（一）临床表现

1．症状 缺损小与心功能代偿良好者可无症状。一般表现为心悸、气短、乏力、咳嗽、咯血、发育差，易患呼吸道感染。心律失常以房性心律失常多见，如心房扑动或心房颤动。心功能失代偿时可发生心力衰竭（右心衰竭多见）。并发感染性心内膜炎少见。

2．体检 胸骨左缘第2肋间有收缩期吹风样杂音，第二心音亢进，呈固定性分裂。第一孔未闭型心尖区亦可闻及收缩期杂音。

3．特殊检查

（1）心电图：可正常，也可见不完全性或完全性右束支传导阻滞、右室肥大，右房增大，电轴右偏。

（2）超声心动图：心房间隔回声失落，多普勒超声显示心房处由左至右分流，可有右室肥大。

（3）胸片：肺血流增多，肺门血管影粗大且搏动增强，肺动脉段突出，右室右房肥大。

（二）诊断与鉴别诊断

1．诊断 依靠心脏杂音与超声心动图，见有心房处左至右分流即可确诊。

2．鉴别诊断 主要是杂音的鉴别。

（1）功能性杂音：可在胸骨左缘第2肋间听到收缩期杂音，但在2/6级以下，心电图与超声心动图正常可资鉴别。

（2）肺动脉狭窄：胸骨左缘第2肋间可有粗糙收缩期杂音，但多可触及震颤，P2减弱，胸部X线片示肺血减少，超声心动图可资鉴别。

（三）治疗原则

1．手术治疗（缺损修补术） 手术的最佳时机在学龄前，成人最好在发生肺动脉高压前，无右至左分流时进行。如条件合适，首选非手术的介入治疗，一般应用双伞状堵塞器封闭房间隔缺损。不具备介入治疗指征者，可采用经典手术修补疗法。

2．内科治疗 以避免呼吸道感染与重体力劳动，在拔牙、手术及器械检查前后用2～3天抗生素预防感染性心内膜炎。

（四）预后

一般平均寿命约50岁。第一孔缺损型与缺损大者预后差。

二、【问题】室间隔缺损的临床表现、诊断和治疗？

【解答】室间隔缺损以腹部缺损最常见，其他有肌部缺损、房室共通道型缺损等。

（一）临床表现

根据血流动力学影响程度、症状较重，临床上可分为大、中、小型室间隔缺损。

1．症状 缺损小者可无症状。一般有心悸、气喘、乏力、咯血、易患呼吸道感染，发育差，后期可发生心力衰竭。常并发感染性心内膜炎。

2．体检 胸骨左缘第3～4肋间可闻及粗糙的全收缩期杂音，常伴有震颤，P2亢进、分裂。

3．特殊检查

（1）心电图：可正常，亦可由右束支传导阻滞。左室肥厚或双心室肥厚。

（2）超声心动图：可见室间隔连续中断，多普勒超声可测得高速湍流，在室间隔处有左至右分流，可伴有左右心室肥大。

（3）胸片：肺血流增多，肺门血管影搏动明显，肺动脉段凸出，左、右心室肥大。

（二）诊断与鉴别诊断

1．诊断 根据心脏杂音和超声心动图所见可作出诊断。

2．鉴别诊断

（1）房间隔缺损：杂音在胸骨左缘第2肋间，超声心动图可资鉴别。

（2）肺动脉狭窄：杂音在胸骨左缘第2肋间，且肺动脉瓣区第二心音减弱或消失，超声心动图可资鉴别。

（3）肥厚型心肌病：可在胸骨左缘下段听到收缩期杂音，与室缺类似，但肺部X线片示肺无充血，心电图呈左室肥厚劳损图形，超声心动图呈室间隔不对称肥厚，无分流现象，可资鉴别。

（三）治疗原则

1．手术治疗最佳手术时机在学龄前，成年人选择在无右至左分流时。由于非手术介入封堵治疗的难度较大、并发症较多，国内开展一直较少。近年来，由于器材及手术方法的改进，

才比较广泛的开展。但必须强调应严格掌握其手术适应证。

2．内科治疗预防感染性心内膜炎。

（四）预后

缺损小者预后良好，缺损大者可于早年出现心力衰竭，有肺动脉高压者预后差。

心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第12期（word版下载）

〖医学教育网版权所有，转载务必注明出处，违者将追究法律责任〗