内科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第11期

问题索引：

一、【问题】针对肝硬化患者治疗方法有哪些？

二、【问题】发生了肝硬化并发症的情况该如何治疗？

三、【问题】原发性肝癌的转移途径有哪些?

具体解答：

一、【问题】针对肝硬化患者治疗方法有哪些？

（一）一般治疗

失代偿期病人应适当卧床休息，以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的食物为宜，必要时采用营养支持疗法。

（二）药物治疗

目前尚无特效药，以少用药、用必要的药为原则。拉米夫定和干扰素对乙型肝炎病毒所致的肝硬化可有一定的疗效。抗纤维化治疗可采用秋水仙碱和中药。

（三）腹水的治疗

治疗腹水宜缓和渐进。腹水最大吸收率为每日700～950ml，过度消腹水易使有效循环血容量降低，从而引起肾血流不足和肾小球滤过率下降，导致少尿、氮质血症、肾衰竭等。

1、限制钠、水摄入 是治疗腹水最主要的基础治疗。每日摄入钠盐0.5～0.8g（氯化钠1.2～2.0g）；进水量限制在1000ml/d左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml/d以内。

2、增加钠水排泄 如果限钠水连续4天，体重减轻少于0.3kg，尿钠＜25mmol/L，可给予利尿剂治疗。原则上先用保钾利尿剂，无效时加用排钾利尿剂，如呋塞米或氢氯噻嗪。测定尿钠/钾比值有利于药物选择。

3、放腹水及提高胶体渗透压 需要注意的是，大量放腹水不能持久，几小时内即有50%以上、3天内100%的腹水再回聚于腹腔。

4、腹水浓缩回输 是治疗难治性腹水的较好方法。并发症有发热、电解质紊乱等。

5、腹腔-颈静脉引流 腹水感染或疑为癌性腹水者，不能采用此法。并发症有腹水漏、肺水肿、低钾血症、DIC、感染等。

（四）门脉高压症的治疗

1、减低门脉高压的药物。

2、介入治疗。

3、手术治疗 主要是降低门脉压力和消除脾功能亢进。

二、【问题】发生了肝硬化并发症的情况如何治疗？

1、上消化道出血 在可能的情况下，首先明确出血部位及病因，采取有效止血措施，纠正失血性休克及预防肝性脑病等。预防食管曲张静脉出血可采用内镜下曲张静脉硬化或套扎疗法。近年来主张急救处理出血不止和（或）不允许手术治疗者，可进行经静脉肝内门脉体静脉支架分流术。

2、自发性腹膜炎 加强支持治疗，选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阴阳性球菌的广谱抗菌药物，然后根据治疗反应和细菌培养结果，调整抗生素。

3、肝性脑病

1）消除诱因

最重要的治疗。

2）减少肠内毒物的生成和吸收

①饮食 开始数日内禁食蛋白质。每日供给热量和足量维生素。因昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。胃不能排空时应停鼻饲，改用静脉高营养。神志清楚后，可逐步增加蛋白质纠正病人的负氮平衡，以用植物蛋白最好。

②灌肠或导泻 可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，口服或鼻饲25%硫酸镁导泻。对急性脑病昏迷病人用乳果糖灌肠作为首选治疗。

③抑制细菌生长 口服新霉素2～4g/d或氨苄西林有良效。服用新霉素不宜超过1个月。口服甲硝唑0.2g，4次/天，疗效和新霉素相等。乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收，剂量：30～100ml/d，分3次口服，从小剂量开始，以调节到每日排粪2～3次，粪pH＜6为宜。

3）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱

①降氨药物 谷氨酸钾和谷氨酸钠，谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定。精氨酸15～20mg加入葡萄糖液中静滴1次/天，适用于血pH偏高的病人。

②支链氨基酸 口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成。

4）其他对症治疗

①纠正水、电解质和酸碱平衡失调 入液量应控制，及时纠正低钾和碱中毒。

②保护脑细胞功能。

③保持呼吸道通畅。

④防治脑水肿。

⑤防止出血与休克。

⑥腹膜或血液透析。

三、【问题】原发性肝癌的转移途径有哪些?

【解答】

转移途径

1、血行转移 最早、最常见为肝内血行转移，其次为门静脉瘤栓形成。肝外最常见转移至肺，其次为肾上腺、骨、肾、脑等。

2、淋巴转移 最多转移至肝门淋巴结，亦可至胰、脾、主动脉旁淋巴结及锁骨上淋巴结。

3、种植转移 少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔和盆腔等。

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