心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第10期

问题索引：

一、【问题】心脏传导阻滞的病因、诊断和治疗？

二、【问题】抗心律失常药物分类？

具体解答：

一、【问题】心脏传导阻滞的病因、诊断和治疗？

【解答】心脏传导阻滞可发生在心脏的任何部位，但最常见是发生于房室交接部位，临床上表现为房室传导阻滞。

1．病因 部分正常人可发生一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞。病理性的因素有缺血性心脏病、病毒性心肌炎、心肌病、感染性心内膜炎、急性风湿热、电解质紊乱、药物中毒等。

2．临床表现 根据房室传导阻滞的程度可分为：一度、二度（又分二度Ⅰ型和二度Ⅱ型）、三度（完全性）。

一度房室传导阻滞通常无临床症状。

二度房室传导阻滞可有心悸、胸闷、心搏漏跳感。

三度房室传导阻滞的症状取决于心室率的快慢，心室率过慢可有头晕、眩晕、乏力、心绞痛、心力衰竭，重者可因脑供血不足而出现意识障碍，甚至发生阿-斯综合征、猝死。

体检：一度房室传导阻滞时第一心音强度减弱；二度及三度房室传导阻滞的第一心音可有强弱变化，心律可不整；三度房室传导组织听诊可闻及大炮音，并可见到颈静脉巨大a波。

3．心电图表现及治疗

（1）一度房室传导阻滞：心电图仅有PR间期逐渐延长＞0.20秒。除需处理必要的原发病以外，就一度房室传导阻滞本身无需治疗。

（2）二度房室传导阻滞：可分两型。

1）二度Ⅰ型（文氏型）：心电图表现为PR期间逐渐延长至QRS波脱落（P波不能下传），RR间期逐渐缩短直至一个P波不能下传，包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍，常见房室传导比例为3︰2或5︰4。

治疗：如心室率不过慢，除需处理必要的原发病以外就房室传导阻滞本身无需治疗。如心室

率过慢，可选用阿托品。

2）二度Ⅱ型（莫氏型）：心电图表现为PR期间固定，每隔一个或数个心动周期出现一个或数个心室漏搏，下传心动周期的PR可正常或延长。心室漏搏次数越多，心室率越慢，预后越差。

治疗：因易发展成完全性房室传导阻滞，预后差，应积极治疗。其治疗方法与三度房室传导阻滞相同。

（3）三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）

心电图表现：PP间期与RR间期有各自的固定节律，P与R之间互不相关；P波频率大于QRS波频率。QRS波的形态与频率取决于室内逸搏点的位置，如在希氏束附近，则心室率稍快（40～60次/分），形态变异较小，心律较稳定；如离室内传导系统远，则心室率慢（＜40次/分），形态变异大，心律也不稳定。

治疗：阿托品静脉注射，对因迷走神经过度兴奋所致的房室传导阻滞有一定疗效。异丙肾上腺素静脉滴注，可适用于任何部位的房室传导阻滞，但对急性心肌梗死患者应慎用，因可导致更严重的室性心律失常。

如病因有可能在短期内去除或缓解，则可安置临时心内膜起搏器。如病因无法去除，则植入永久人工心脏起搏器是最有效的治疗方法。

总结：Ⅰ度房室传导阻滞：还能维持

二度Ⅰ型房室传导阻滞：渐行渐远

二度Ⅱ型房室传导阻滞：突然脱落

Ⅲ度型房室传导阻滞：宣布分手

二、【问题】抗心律失常药物分类？

【解答】抗心律失常药物分类：根据Vaughn Williams分类法。

Ⅰ类：阻断钠通道，又可分为：

ⅠA类：减慢动作电位0相上升速度（Vmax），延长动作电位时程。奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等。

ⅠB类：不减慢动作电位0相上升速度（Vmax），缩短动作电位时程。美西律、苯妥英钠、利多卡因等。

ⅠC类：减慢动作电位0相上升速度（Vmax），轻微延长动作电位时程。氟卡尼、恩卡尼、

普罗帕酮等。

Ⅱ类：β肾上腺素能受体阻断剂，普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等。

Ⅲ类：阻断钾通道，延长复极（延长动作电位时限）。胺碘酮、索他洛尔等。

Ⅳ类：阻断钙通道，维拉帕米、地尔硫?等。

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