心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第5期

问题索引：

一、【问题】舒张性心力衰竭的治疗原则？

二、【问题】急性心力衰竭的病因、临床表现和治疗？

三、【问题】心源性休克的病因、诊断、治疗？

具体解答：

一、【问题】舒张性心力衰竭的治疗原则？

【解答】舒张性心力衰竭的治疗原则

（1）血管扩张和利尿剂减轻肺淤血和外周水肿。

（2）β受体阻滞剂和钙拮抗剂可改善舒张功能

（3）ACEI或ARB类药物，逆转心室肌肥厚。

注意事项：

（1）不宜用正性肌力药物和血管扩张剂或过度利尿，以免发生低心排血量。

（2）维持窦性心律，控制心房颤动患者心室率对改善左心室充盈非常重要。

二、【问题】急性心力衰竭的病因、临床表现和治疗？

【解答】急性左心衰病因

1.急性心肌梗死（尤其为广泛前壁心肌梗死），乳头肌缺血或断裂、室间隔破裂穿孔。

2.急性重症心肌炎。

3.感染性心内膜炎致瓣膜穿孔、腱索断裂致急性二尖瓣反流。

4.原有心脏病的基础上出现持续性快速心律失常。

5.急性容量负荷过多（输液过多过快）。

6.高血压血压急剧增高等。

急性左心衰临床表现

1.突发极度的气急和焦虑；

2.咯粉红色泡沫痰；

3.大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀（血压开始时有一过性升高，随后下降）；

4.双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音；

5.可闻及S3，奔马律。

急性左心衰治疗

1.患者取坐位，双腿下垂；

2.高流量氧气吸入，并应在湿化瓶中放人酒精或有机硅消泡剂；

3.吗啡 2～5mg，静脉注射，对于休克状态、有严重肺部疾病、呼吸衰竭、昏迷者禁用。

4.呋塞米（速尿）20～40mg静注

5.应用血管扩张剂:急性肺水肿首选硝普钠，合并低血压可与多巴胺合用；二尖瓣狭窄所致肺水肿，应选用硝酸甘油；有肾功能不全是应选用α受体阻滞剂，如酚妥拉明；乌拉地尔（压宁定）

6.毛花苷丙0.4mg，静脉注射

7.应在急救治疗急性左心衰的同时，积极明确病因，并采取相应治疗措施。

小结：急性左心衰核心药物

三、【问题】心源性休克的病因、诊断、治疗？

【解答】心源性休克病因

1.急性心脏收缩力下降 急性广泛前臂心肌梗死，急性重症心肌炎。

2.急性心脏充盈或博血障碍 大面积急性肺栓塞，重症二尖瓣或主动脉瓣狭窄，急性二尖瓣或主动脉瓣反流，急性心肌梗死并发室间隔穿孔、乳头肌断裂，左房黏液瘤，急性心包压塞。

3.严重心律失常

4.心脏手术后

临床表现

神志淡漠，嗜睡或烦躁不安。四肢末梢发凉、脉搏细弱。外周动脉收缩压≤80mmHg。原有高血压患者，其收缩压下降80mmHg或收缩压＜100mmHg。心率、呼吸增快。少尿或无尿（尿量＜20ml/h）。

诊断与鉴别诊断

（一）诊断

根据有基础病变的存在，综合血压下降和周围循环障碍表现诊断即可成立。

（二）鉴别诊断

1.低血容量性休克 常有急性出血、过多液体丧失，入量不足等病史。

2.过敏性休克 用药后短时间内血压迅速下降为其特征。

3.感染中毒性休克 有严重感染存在。

治疗

1.纠正低氧血症 面罩给氧，难以纠正低氧血症需行气管插管，呼吸机辅助通气。

2.血管活性药物 正性肌力药物的应用

3.血管扩张剂的应用 在并发心力衰竭时，可用硝普钠、酚妥拉明、硝酸甘油与上述升压药物合用。

4.主动脉内球囊反搏（IABP）

5.病因治疗

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