心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第4期

问题索引：

一、【问题】心力衰竭辅助检查、诊断和鉴别诊断？

二、【问题】心力衰竭的基本药物？

具体解答：

一、【问题】心力衰竭辅助检查、诊断和鉴别诊断？

【解答】实验室检查

（一）X线检查

可显示原发心脏病的心脏外形，并能提供对病因诊断的参考依据。慢性左心力衰竭时可出现肺淤血征象，如肺门血管影增强、上肺血管影增多；右心衰竭时可出现右下肺动脉增宽。急性心力衰竭出现肺水肿时肺门呈蝴蝶影、双肺野可见大片融合的阴影。

（二）超声心动图

测定心腔大小；评估心脏收缩功能，临床以左心室射血分数（LVEF）表示。正常LVEF值为50%～70%，心功能不全时常＜50%。

评估心脏舒张功能：

正常：超声示A峰＜E峰

（三）有创血流动力学检查

应用右心导管或漂浮导管进行测定。正常肺毛细血管楔压（PCWP）＜12mmHg，正常心脏指数（CI）＞2.5L/（min•m2）。

诊断

根据症状和体征即可作出诊断。

诊断需包括基本病因、病理解剖、病理生理以及心功能分级的诊断，例如：

风湿性心脏病

二尖瓣狭窄合并关闭不全

心脏扩大

心房颤动

心功能Ⅳ级

心功能分级采用纽约心脏病协会（NYHA）分级法：

Ⅰ级：日常活动无心衰症状

Ⅱ级：日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力等）

Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状

Ⅳ级：休息时出现心衰症状

按心力衰竭发展阶段分级：

阶段A：有心力衰竭危险，无心脏结构性病变

阶段B：有心脏结构性病变，无心力衰竭症状

阶段C：有心力衰竭症状并有心脏结构病变

阶段D：终末期病人

6分钟步行试验：评定慢性心力衰竭患者运动耐力的方法。患者在平直的走廊内，尽可

能快走，测定6分钟内的步行距离。

轻度心功能不全：行走距离426～550m

中度心功能不全：行走距离150～425m

重度心功能不全：行走距离＜150m

鉴别诊断

1.心源性哮喘与支气管哮喘 前者有心脏病史，发作时需坐起，咳泡沫痰或咯血，而后者不需坐起，咳白黏痰。BNP检查有助于鉴别。

2.肾性水肿 发生晨起，面部水肿，而心源性水肿为重力性水肿。

3.心包积液、缩窄性心包炎 有类似右心衰体征，但通过心脏、周围血管体征，超声心动图、X线胸片可助鉴别。

4.肝硬化腹水伴下肢水肿 无右心衰竭出现的颈静脉怒张及肝颈回流征阳性等体征。

二、【问题】心力衰竭的基本药物？

【解答】基本用药包括：利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、正性肌力药物（包括洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂，β受体激动剂），近年来强调应用抗心律失常药物及抗凝（抗血小板）治疗。

1.利尿剂 缓解心衰淤血症状疗效确切、迅速。

（1）制剂选择和应用方法

1）轻度心力衰竭：选用噻嗪类（作用于远曲小管近端），作用弱且依赖肾小球滤过率。代表制剂为氢氯噻嗪（双氢克尿塞）。主要不良反应为低血钾及代谢性碱中毒，长期应用可出现高尿酸症和血糖增高。

2）中度以上心力衰竭（慢性心力衰竭加重或肺水肿）：选用袢利尿剂（作用于亨利袢升支），强效，肾小球滤过率下降和肾灌注减少时仍有利尿作用。代表制剂为：①呋塞米（速尿）。②托拉塞米。低血钾为主要副作用，必须补钾；过度利尿可出现肾前性氮质血症。

3）保钾利尿剂（作用于远端肾小管）：主要有氨苯蝶啶，螺内酯（安体舒通）。因螺内酯有抗醛固酮作用，近年大样本临床研究表明20～40mg/d能抑制心室重塑，降低重症心力衰竭患者的死亡率，改善远期预后。

（2）利尿剂使用原则与注意事项

1）无症状心衰不利尿，以避免神经内分泌激活。

2）有症状心衰即使无水肿，也可使用。应每日测体重以检出隐性水肿。

3）与ACEI合用有协同作用。

4）宜用能缓解症状的最小剂量。

5）可无期限使用。

6）排钾利尿剂+保钾利尿剂合用纠正低血钾优于补钾。

7）慢性心力衰竭伴淤血性肝硬化时，应用螺内酯可增加利尿作用。

8）过度利尿可致血容量不足、低血压、脏器灌注降低、神经内分泌激活，应密切观察出入量及血压改变。

9）噻嗪类利尿剂对脂代谢、糖代谢均有不良影响，并可引起高尿酸血症，长期应用应注意监测。

10）肾小球滤过率30～40ml/min时不用噻嗪类，除非与袢利尿剂合用。

11）保钾利尿剂与ACEI合用，需5～7天测定一次血钾，至稳定为止。

2.血管扩张剂 降低心脏前或后负荷，减少心脏能量消耗，改善淤血症状。各种血管扩张剂的血流动力学效应和降低死亡率的效应不一致。

（1）硝酸盐制剂：主要扩张静脉和肺小动脉，显著降低前负荷。

1）制剂选择与用法：①硝酸甘油。②硝酸异山梨酯（消心痛）。③硝酸甘油静脉点滴，特别适用于瓣膜狭窄所致的心功能不全。

2）使用原则与注意事项：①心衰中治疗地位不肯定，但它提供外源性NO，可保护内皮功能。②由于耐药性，应用中应每天保留数小时药物浓度空隙，以防耐受产生。

（2）硝普钠：同时扩张小动脉和静脉，显著降低心脏前后负荷，能迅速改善心功能和降低血压。适用于高血压、瓣膜关闭不全及扩张型心肌病所致的中到重度肺淤血。

1）用法：初始量：10μg/min静滴，每5分钟增加10μg/min，直至产生疗效或血压降低，最大量可用至300μg/min.

2）注意事项：老年、脑血管病变、肾功能不全者慎用，以免发生氰化物蓄积和中枢的毒性反应。

（3）哌唑嗪：为α受体阻滞剂，能减低外周血管及肺血管阻力，对减低肾血管阻力和增加肾血管流量优于其他血管扩张剂；有轻度反射性增加交感活性的作用。一般建议哌唑嗪适用于慢性心力衰竭伴肾功能不全、不能耐受ACEI的病人。

（4）钙离子拮抗剂：第一代（短效）的二氢吡啶类钙拮抗剂（硝苯地平、尼莫地平）为有效血管扩张，但不能持续改善心力衰竭症状，甚至增加死亡率（可能与其负性肌力和激活神经内分泌有关），故心力衰竭患者不主张使用钙拮抗剂。除非合并有心绞痛或高血压，其他药物疗效不佳，可试用长效二氢吡啶钙拮抗剂，指南推荐使用非洛地平或氨洛地平。

3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB） ACEI治疗心力衰竭有两方面作用：①血流动力学效应，扩张动脉血管，减轻心脏后负荷，一致醛固酮，减少水钠潴留；②神经内分泌抑制作用，抑制肾素血管紧张及醛固酮系统活性，降低心血管紧张素Ⅱ水平，从而延缓心室重塑，防止心衰发生发展，降低心衰死亡率。

适用证：适用于所有级别的左心功能不全患者，包括有症状及无症状的心力衰竭患者，并应掌握早期使用、长期使用的原则。

用法：从小量开始，渐增至最大耐受量或靶剂量（不按症状改善调整剂量）。如能耐受，终生应用。

禁忌证：严重肾功能损害（血肌酐＞3mg/dl）、高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄、妊娠等。对休克或血压过低患者在血流动力学稳定后考虑使用。

常用制剂有：卡托普利（captoril，开博通）依那普利（enalapril，悦宁定）、贝那普利（benazepril，洛丁新）、福辛普利（fosinopril，蒙诺）、西拉普利（cilazapril，一平苏）、氯沙坦（losartan）、缬沙坦（valsartan）、厄尔沙坦（irbesartan）等。

4.正性肌力药物

（1）洋地黄

1）洋地黄的药理作用：洋地黄是治疗心力衰竭传统性药物，其作用有：血流动力学效应（增强心肌收缩力，增加射血分数）；神经内分泌作用（降低交感神经活性，降低肾素血管紧张素系统活性，增加迷走神经张力）。大系列前瞻性对照的临床研究表明，地高辛（digoxin）可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量，但对死亡率的影响与对照无差别。

2）适应证：任何有症状的心力衰竭患者（NYHAⅡ～Ⅳ级）；心力衰竭伴心房纤颤（尤其是快心室率的心房颤动）疗效更好。

3）常用制剂及用法

毛花苷C（西地兰）：适用于急重症心力衰竭。

地高辛：适用于慢性心力衰竭或维持治疗，肾功能减退者应酌情减量。60岁以上，但肾功能正常者建议用0.125mg/d。同时并用袢利尿剂者应监测血钾。

4）不宜应用洋地黄制剂的情况，预激综合征合并房颤；二度或以上房室传导阻滞；病态窦房结综合征；单纯舒张性心衰如肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者；单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律；急性心肌梗死发病24小时内，除非合并快速室上性心律失常。

5）与其他药物的互相作用：与奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、维拉帕米（异搏定）合用时，血浆浓度增高，地高辛剂量应减半。制酸剂可减弱地高辛的作用，宜分开用。

6）洋地黄的毒性反应及处理：

临床表现：肠胃道反应：食欲减退、恶心、呕吐等；神经系统毒性：头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等；心脏毒性：心力衰竭加重和（或）各种心律失常，如室早二、三联律、交界性逸搏心律和非阵发性交界性心动过速，房室传导阻滞等。

诱因：低血钾、低血镁、低氧血症、甲状腺功能低下、高龄、急性心肌缺血。

洋地黄中毒处理：立即停用洋地黄。纠正心律失常，可选用苯妥因纳或利多卡因。如有低血钾时予以补充钾盐。单纯补钾效果不明显时，可同时补镁。

（2）非洋地黄正性肌力药物

1）cAMP依赖性正肌力药（磷酸二酯酶抑制剂）：如氨力农或米力农兼有正性肌力和外周血管扩张作用。

2）β受体激动剂：如多巴胺、多巴酚丁胺有增强心肌收缩力，增强心排血量作用。

目前主张：①磷酸二酯酶抑制剂和β受体激动剂仅限应用于终末期心衰，准备心脏移植。②低剂量多巴胺2～5μg/（kg•min），多巴酚丁胺2～5μg/（kg•min）或氨力农负荷量0.75mg/kg静注，继以5～10μg/（kg•min）静滴，米力农负荷量50μg/kg静注，继0.375～0.75μg/（kg•min）短期用于难治性心衰。

5.β肾上腺素能受体阻滞剂

（1）作用机制：传统观念认为，肾上腺素能激活是维持心排血量和器官灌注的重要代偿机制，并且β阻滞剂以其负性肌力作用禁用于心衰。现代人们认识到交感神经的长期激活实际会对心肌产生有害影响，导致心衰恶化，加速死亡。β受体阻滞剂可对抗这一效应。20世纪80年代以来几项较大规模的临床试验表明β受体阻滞剂治疗扩张型心肌病、缺血性及高血压性心脏病心衰可降低住院率、病死率，提高运动耐量。进一步研究表明非选择性并有

扩血管、抗氧化作用的β阻滞剂卡维地洛（carvedilol）对心衰的治疗所获得结果优于选择性、且无血管扩张作用的美托洛尔。

（2）适应证

1）用于NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定的收缩性心力衰竭；或以上病情稳定者。

2）对经治疗后病情稳定，无体液潴留、体重恒定的NYHA Ⅳ级患者。

3）对缺血性或高血压性心脏病、扩张型心肌病等所致的心力衰竭疗效更好。

（3）禁忌证：患有支气管痉挛疾病、严重心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞、血流动力学不稳定的心力衰竭、急性左心衰竭（肺水肿）等患者。

（4）用法及注意事项

1）应在传统抗心衰药物治疗保驾下（ACEI或ARB、利尿剂、有或无地高辛）使用。

2）从最小剂量开始，逐渐、缓慢加重，每2～4周加量，以达到最大耐受量或靶剂量。

3）严密观察心衰症状、体征、包括体重。

4）如症状加重、水肿加重，可增加ACEI或利尿剂，同时暂缓β受体阻滞剂的增量，应避免突然中断治疗。

（5）常用制剂及目标剂量：美托洛尔：目标剂量可达50mg/d；比索洛尔：目标剂量可达10mg/d。

（6）副作用：体液潴留、心衰症状加重、心动过缓、传导阻滞、低血压、乏力等。

6.抗心律失常药物 心力衰竭患者半数死于严重心律失常，胺碘酮为临床常选用的药物。

7.抗血栓拴塞治疗 只要无禁忌证，可选用阿司匹林。

舒张性心力衰竭的治疗原则

（1）应用静脉血管扩张和利尿剂减轻肺淤血和外周水肿。

（2）β受体阻滞剂和钙拮抗剂可改善舒张功能，降低血压、减慢心率，增加舒张期充盈。

（3）ACEI或ARB类药物，控制高血压，逆转心室肌肥厚（效果最好）。

注意事项：

（1）不宜用正性肌力药物和动脉血管扩张剂或过度利尿，以免发生低心排血量。

（2）维持窦性心律，控制心房颤动患者心室率对改善左心室充盈非常重要。

正确使用利尿剂歌

无症状不利尿

有症状用最小

联合作战效果好

不良反应要记牢

ACEI用法歌

心衰使用好处多

不以症状调用量

小量开始至最大

终生使用要记牢

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