内科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第4期
问题索引:
一、【问题】如何诊断社区获得性肺炎(CAP)并对其严重程度分级?
二、【问题】社区获得性肺炎(CAP)如何治疗?
三、【问题】医院获得性肺炎(HAP)如何治疗?
具体解答:
一、【问题】如何诊断社区获得性肺炎(CAP)并对其严重程度分级?
【解答】CAP的诊断标准包括临床症状(发热、呼吸道症状)、体检(湿性啰音或实变体征)以及血常规(白细胞>10.0×109/L或<4×109/L)和胸片表现(新出现的渗出影),其中胸片为必要条件。经过较为充分的辅助检查(包括痰培养、血培养、血清学检查)后,仍有大约50%的患者肺炎的病原不能明确。同时CAP的诊断需要除外肺栓塞、小血管炎、Goodpasture综合征、结缔组织病肺损害、非感染性间质性肺炎、细支气管肺泡癌、肺泡蛋白沉着症、嗜酸性粒细胞肺浸润等方可诊断。
CAP的严重程度分级可采用:①肺炎严重程度指数(PSI),该危险分层根据患者的性别、年龄和是否居住于养老院、有无合并疾病、体检的异常发现以及辅助检查等,共20项指标进行评价,较复杂。②CURB-65,C(意识状态)指新出现的精神症状、U(尿素)≥7mmol/L、R(呼吸频率)≥30次/分、B(血压)收缩压≤90mmHg和(或)舒张压≤60mmHg、年龄≥65岁。每项1分,0~1分为低死亡危险人群,≥3分为重症肺炎。
轻症肺炎(0~1分)可于门诊治疗,重症肺炎最好在监护室治疗,其与患者建议住院治疗。住院患者应进行相关的病原检查。
二、【问题】社区获得性肺炎(CAP)如何治疗?
【解答】社区获得性肺炎的治疗方案为经验性治疗。不同指南推荐方案有一定的差别。常用治疗方案为:
(1)门诊治疗患者:多采用β内酰胺类、氟喹诺酮类或大环内酯类单药治疗。
(2)住院患者:可选择β内酰胺类+大环内酯类联合或氟喹诺酮类单药治疗。
重症肺炎的抗生素治疗需要覆盖耐青霉素的肺炎球菌和军团菌。
三、【问题】医院获得性肺炎(HAP)如何治疗?
【解答】HAP的经验治疗
HAP可分为两种情况:
(1)早发(入院<5天)或没有耐药菌感染的危险因素,可能病因构成包括:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的葡萄球菌(MSSA)以及敏感的肠杆菌。
(2)晚发(入院≥5天)或有耐药菌病因感染的危险因素,可能的病原以耐多药病原(如铜绿假单胞菌、产超广谱β内酰胺酶(ESBL)的肺炎克雷伯杆菌和不动杆菌)、甲氧西林耐药的葡萄球菌(MRSA)以及军团菌。
前者可采用窄谱抗生素治疗,后者宜采用涵盖耐多药病原的广谱抗生素治疗。耐多药病原的危险因素如下:入院前90天使用过抗生素;本次入院时间在5天以上;所在社区或医疗单位耐药菌比例高;患者免疫功能低下或使用免疫抑制剂治疗。
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