内科主治医师考试：《答疑周刊》2015年第20期

问题索引：

一、【问题】冠心病的临床分型？

二、【问题】冠心病的治疗方案？

具体解答：

一、【问题】冠心病的临床分型？

【解答】心绞痛的诊断分型：

（一）稳定型心绞痛

（二）不稳定型心绞痛

稳定型心绞痛，最常见，为由劳力诱发的心绞痛。疼痛发生是由于有增加心肌需氧量的因素诱发，其诱发因素、发作疼痛的性质、部位及程度、缓解方式等基本相同，稳定无变化。

劳力诱发+稳定，

不稳定型心绞痛

初发劳力型心绞痛， 指既往无心绞痛或心肌梗死史，在1个月内新出现的劳力性心绞痛。或有过稳定型心绞痛但已数月不发生，现再次发生时间未到1个月以上，也可列入本型。本型易发展为心肌梗死或猝死。

恶化劳力型心绞痛，原为稳定型心绞痛，近1～3个月内症状加重，活动耐量降低，发作次数增加，程度加重，持续时间延长，含硝酸甘油量增多，症状缓解效果差，但可除外心肌梗死。（诱因，持续时间，缓解方式，发作频率）

卧位型心绞痛：平卧休息或熟睡中，发病时不易被硝酸甘油所缓解，常需坐起或站立方可逐渐缓解。多支严重冠状动脉粥样硬化性狭窄，其冠脉储备力明显降低。平卧时回心血量增多，导致心肌耗氧量增加所致。多支严重。

变异型心绞痛特点：治疗用钙拮抗剂（硝苯地平，地尔硫卓），血清心肌损伤标志物不增高，与心梗区别。

梗死后心绞痛，指急性心肌梗死后早期（1个月内）出现的心绞痛。临床表现大多为自发性心绞痛。

二、【问题】冠心病的治疗方案？

【解答】发作时的治疗：

1.休息

2.药物：硝酸甘油，使用：舌下含化，1～2min起作用，半小时作用消失。

注意事项：①头晕、头胀痛、面红、心悸等 ②血压下降③长期反复应用可产生耐药性。停用10小时以上，可恢复效力 ④注意眼压升高，青光眼慎用。

硝酸异山梨酯：舌下含化，2～5min见效，维持2～3h

亚硝酸异戊酯：本药作用与硝酸甘油相同，降低血压的作用更明显，宜慎用。

缓解期的治疗：

1.一般治疗，控制危险因素，如减轻体重、控制血糖、戒烟等，并将血压及血脂控制在达标水平。

2.消除诱因，避免情绪激动。必要时在体力活动前含服硝酸酯类药物。治疗并发的其他系统疾病，如甲亢、贫血等。

3.药物治疗

（1）硝酸酯类：治疗注意事项同上。

（2）β受体阻滞剂，机制：通过减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力而降低心肌耗氧量。改善预后。

注意事项：①β受体阻滞剂应从小剂量开始，逐渐加量，使心率在休息状态下保持55次/分以上，并达到心绞痛控制满意为止。②停用本药时需逐渐减量，如果突然停用有诱发心肌梗死的可能。

（3）钙拮抗剂：机制，主要扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流。

常用药物：硝苯地平缓释制剂： 20～40mg/次，2次/日。地尔硫卓：30～60mg/次，3～4次/日。维拉帕米：40～80mg/次，3次/日；

解除冠状动脉痉挛

（4）调脂药物：

机制：他汀类药物可明显稳定动脉粥样硬化斑块、抑制斑块发生发展的炎症过程、改善血管内皮功能，逆转斑块，降低冠心病患者心脏事件发生率。改善预后。

（5）抗血小板药物

血运重建治疗：包括介入治疗和冠状动脉旁路移植手术（CABG），合并糖尿病、充血性心力衰竭的严重多支血管病变患者，以及左主干病变患者应首选CABG。

CABG：适于严重复杂病变；

介入治疗：狭窄≥70%存在指征。

内科主治医师考试：《答疑周刊》2015年第20期（word版下载）