问题索引：

一、【问题】高血压的危险分层，治疗？

二、【问题】高血压急症包括什么，临床表现及特点？

具体解答：

一、【问题】高血压的危险分层，治疗？

【解答】分层的实际意义：指导治疗，

（1）低度危险组，改善生活方式为主，6个月无效，再予药物治疗。

（2）中度危险组，治疗除改善生活方式外，应该给予药物治疗。

（3）高度危险组，必须给予药物治疗。

（4）极高危险组，必须尽快给予强化治疗。

危险分层

非药物治疗，包括改善生活方式，消除不利身心健康的因素。具体有：控制体重、减少膳食内脂肪量、适当限盐、增加及保持适当的体力活动、戒烟限酒、保持乐观心态，提高应激能力等。

药物治疗分类，一线降压药：五类，利尿剂，β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂（CCB），血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。

利尿剂重点一览表

β受体阻滞剂考点概要

钙通道阻滞剂考点概要

ACEI/ ARB重要考点汇总

降压药物的选择

（1）合并心力衰竭者，宜选用ACEI或ARB、利尿剂。

（2）心肌梗死后的病人，可选择无内在拟交感活性的β受体阻滞剂或ACEI或ARB（尤其伴收缩功能不全者）

（3）合并糖尿病、蛋白尿、或轻、中度肾功能不全者（非肾血管性）可选用ACEI或ARB。

（4）对稳定性心绞痛病人也可选用钙通道阻滞剂。

（5）老年人收缩期高血压者，宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。伴有脂类代谢异常的病人可选用α1受体阻滞剂。

（6）伴妊娠者，禁用ACEI、ARB，可选用甲基多巴、部分β受体阻滞剂（拉贝洛尔）。

（7）合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病病人不宜用β受体阻滞剂；痛风病人不宜用利尿剂；合并心脏传导阻滞者不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

特殊人群降压问题

糖尿病：首选ACEI或ARB。

2型糖尿病往往较早就与高血压并存。

多数糖尿病合并高血压患者往往同时有肥胖、血脂代谢紊乱和较严重的靶器官损害，属于心血管疾病的高危群体。

应该实施积极降压治疗策略（130/80）

脑血管病，在已发生过脑卒中的患者，降压治疗的目的是减少再次发生脑卒中。

高血压合并脑血管病患者不能耐受血压下降过快或过大，压力感受器敏感性减退，容易发生直立性低血压，因此降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少脑血流量。

可选择ARB、长效钙通道阻滞剂、ACEI或利尿药。注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合治疗，缓慢、平稳。

肾脏疾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，肾功损害严重（肌酐清除率＜30ml/min或血肌酐超过265μmol/L，即3.0mg/dl）时禁用----双面性。

老年人，年龄超过60岁达高血压诊断标准者即为老年人高血压。半数以上以收缩压升高为主，即单纯收缩期高血压，此与老年人大动脉弹性减退、顺应性下降使脉压增大有关， 容易发生心功能不全及其它脏器功能不全，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

二、【问题】高血压急症包括什么，临床表现及特点？

【解答】恶性高血压，临床征象：

1.发病急多见中、青年；

2.DBP≥130mmHg ；

3.眼底Ⅳ级；（视乳头水肿）

4.病程进展迅速，多数短期内肾功能不全，可有心、脑功能障碍；（蛋白尿，血尿）

5.需及时有效治疗，否则可死于心力衰竭、肾衰竭，脑卒中

地标词：眼，肾，舒张压≥130。

高血压危象

1.有诱因，发作迅速；

2.短期血压升高，可高达260/120mmHg；

3.心悸多汗，手足发抖，头痛，眩晕，恶心；

地标：血压骤升；心悸；多汗。

机制：交感神经功能亢进和血循环中儿茶酚胺过多，

儿茶酚胺是指去甲肾上腺素（NAD）、肾上腺素（AD）和多巴胺（DA）。

缩血管，提心率。

高血压脑病，特点：

1.脑水肿和颅内高血压症状；

2.暂时性偏瘫、失语、病理神经反射的征象；

过高血压→突破脑血流自身调节→脑灌注过多→脑水肿。

地标：脑水肿+影像学无异常

小结

恶性高血压/急进型高血压:舒张压；眼底、肾损害，

高血压危象:血压骤升；心悸多汗，

高血压脑病:脑水肿，无影像改变。

高血压急症治疗原则：

（1）持续监测血压，尽快应用适合的降压药，通常采用静脉药物治疗。

（2）缓慢降低血压，血压下降的速度＜25%/1小时。在以后的2～6小时内血压降至约160/100～110mmHg。在24～48小时内逐渐降至原高血压水平（可维持在140～159/90～99mmHg）。

（3）对主动脉夹层患者，应将收缩压迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。

内科主治医师考试：《答疑周刊》2015年第16期（word版下载）