内科主治医师考试：《答疑周刊》2019年第22期：

问题索引：

一、【问题】二尖瓣狭窄临床表现有哪些？

二、【问题】二尖瓣关闭不全临床表现有什么？

三、【问题】急性心包炎的临床表现有哪些？

具体解答：

一、【问题】二尖瓣狭窄临床表现有哪些？

（一）症状

在二尖瓣中度狭窄（瓣口面积＜1.5cm²）时有临床症状。

1.呼吸困难

为最常见的早期症状。常以运动、精神紧张、感染、妊娠或心房颤动为诱因，并多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重，出现静息时呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难，甚至端坐呼吸。

2.咯血

①大咯血，通常见于严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰。③急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰。④肺梗死伴咯血为本症晚期伴慢性心力衰竭时的并发症。

3.咳嗽

多在夜间或劳动后出现，可能与支气管黏膜淤血水肿易患支气管炎或左心房增大压迫左主支气管有关。

4.声嘶

较少见，由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。

（二）体征

重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧绀红。

1.二尖瓣狹窄的心脏体征

①视诊心尖搏动正常或不明显；

②心尖区可闻第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失；

③心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不传导。常可触及舒张期震颤。

窦性心律时，由于舒张晚期心房收缩促使血流加速，使杂音此时增强，心房颤动时，不再有杂音的舒张晚期增强。

2.肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征

右心室扩大时可见心前区心尖搏动弥散，肺动脉高压时P2亢进或伴分裂。当肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可在胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham-Steel杂音。右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣区闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。

二、【问题】二尖瓣关闭不全临床表现有什么？

三、【问题】急性心包炎的临床表现有哪些？

1.症状

心前区疼痛为主要症状，如急性非特异性心包炎及感染性心包炎；疼痛性质可尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重；位于心前区，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可达上腹部；疼痛也可呈压榨样，位于胸骨后。

2.体征

心包摩擦音是急性心包炎最具诊断价值的典型体征，呈抓刮样粗糙音。典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分，但大多为与心室收缩、舒张相一致的双相性摩擦音；多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显；心包摩擦音可持续数小时或持续数天、数周；当积液增多将二层心包分开时，摩擦音即消失。

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