心血管主治医师考试：《答疑周刊》2019年第22期：

问题索引：

【问题】

一、请简述出血量如何判断疾病。

二、请简述便血的常见病因有哪些。

三、请简述正常胆红素代谢情况。

具体解答：

一、请简述出血量如何判断疾病。

1.大便颜色和隐血试验

①出血量5～50ml，大便隐血试验阳性；

②出血量50～100ml以上黑便，出血量500ml以上呕血伴柏油样便。

2.临床症状

①出血量少于400ml：可无自觉症状；

②急性出血在400ml以上：出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状；

③出血在1200ml以上：有晕厥、四肢冰凉、烦躁不安、尿少等休克症状，如果不能及时补充血容量，可危及生命；

④急性上消化道出血达2000ml以上：除晕厥外，尚有气短、无尿症状。

3.脉搏和血压

①出血量800ml以上（占总血量的20%）：心率加快，脉搏快而弱，收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。

②出血量800～1600ml（占总血量的20%～40%）：脉搏快而弱，每分钟增至100～120次以上，收缩压可降至70～80mmHg，脉压小，多已出现休克症状和体征；

③出血量已达1600ml以上（占总血量的40%）：脉搏细微，甚至摸不清。收缩压可降至50～70mmHg，更严重出血，血压可降至零，迅速导致失血性休克死亡。

4.休克指数

休克指数=脉率/收缩压，正常值=0.58，表示血容量正常，指数=1，失血800～1200ml（占总血量20%～30%）；指数＞1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%）。

5.其他判断指标

①血象：血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度，病人无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下表示出血量在1200ml以上。

②尿素氮：上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。肌酐可同时增高，肌酐在133μmoL/L以下，而尿素氮＞14.28mmoL/L，则提示上消化道出血在1000ml以上。

有下列情况时提示有持续的胃肠道出血：

①呕血反复不止，呕血量较多；

②黑便1日数次，或从柏油样转为紫红色；

③周围循环状态经充分补液及输血后未见改善，或暂时好转而又继续恶化；

④红细胞计数、血红蛋白量及红细胞比容进行性减少，网织红细胞计数持续增高；

⑤补液与尿量足够情况下，血尿素氮持续或再次增高。

二、请简述便血的常见病因有哪些。

（一）上消化道疾病

食管静脉曲张破裂、消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管及胃癌等。

（二）小肠疾病

肠结核病、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管畸形、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎、肠套叠等。

（三）结直肠疾病

急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠结核、溃疡性结肠炎、Crohn病、结肠息肉及息肉病、结肠癌、缺血性结肠炎、抗生素相关性肠炎、憩室炎、放射性肠炎、白塞病、直肠孤立性溃疡、直肠肛门损伤、痔、肛裂、肛瘘等。

（四）感染出血

肠伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热、重症肝炎、败血症、血吸虫病、钩虫病等。

（五）全身性疾病

白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、遗传性出血性毛细血管扩张症、维生素C及维生素K缺乏症、肝脏疾病等。

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